急性灭鼠剂中毒 孙明莉吉林大学第一医院二部急救医学科 病例 夫妻二人 男性39岁 女性33岁 既往均体健 症状基本相似 临床症状 5天前 腰背部酸痛 突发血尿 尿色为鲜红色 口腔内多发血泡 牙龈出血 在当地医院考虑为出血性膀胱炎 治疗后无好转 转入我院急诊 急查血常规 血小板均正常 中性粒细胞比例轻度升高 余正常 凝血常规 男 PT82 1s APTT81 6s INR6 91 女 PT76 8s APTT90 3s INR6 47 凝血因子 正常范围50 150 男 因子183 因子8 因子6 因子67 女 因子166 因子10 因子6 因子81 抗凝血杀鼠剂硫脲类杀鼠剂干扰代谢类有机磷类杀鼠剂氨基甲酸酯类杀鼠剂有机氟类杀鼠剂植物类杀鼠剂无机化合物类杀鼠剂 磷化锌 碳酸钡 其他 第一节抗凝血杀鼠剂1 羟基香豆素类 杀鼠灵 杀鼠醚 克鼠灵 溴鼠灵 2 茚满二酮类 敌鼠与敌鼠钠 鼠完 杀鼠酮 氯鼠酮 通过抗凝血作用发挥毒性 作用速度慢 缓效杀鼠剂 抗凝血杀鼠剂的毒作用是竞争性抑制维生素K 影响凝血酶原及部分凝血因子的合成 导致凝血时间及凝血酶原时间延长 同时 其代谢产物亚苄基丙酮 可引起毛细血管损害 导致临床上出血症状 临床表现潜伏期 一般较长 大多数1 3天后才出现出血症状 1 恶心 呕吐 食欲不振等症状 2 出血症状 可见鼻出血 齿龈出血 皮肤紫癜 咯血 便血 尿血等全身广泛性出血 3 关节疼痛 腹痛 低热等症 必要时 给予维生素K110mg肌肉注射 如症状好转和凝血酶原时间24小时后改善 有助诊断 实验室检查凝血和凝血酶原时间延长 胃内容物毒物检测 尿中抗凝血杀鼠剂代谢产物的测定 处理原则1 清除毒物2 特效解毒剂3 输新鲜血4 激素5 对症和支持治疗 较常见的一类杀鼠剂 如安妥 灭鼠特 灭鼠肼 双鼠脲等毒性较高 第二节硫脲类杀鼠剂 安妥 antu 纯品为白色结晶 毒性较高 人口服致死量为4 6g 主要损害肺毛细血管 产生肺水肿 胸膜炎 胸腔积液 肺出血 可引起肝 肾变性 坏死 此外还可破坏胰腺的 细胞 影响糖代谢 引起糖尿 诊断要点 1食入史 2肺水肿 胸腔积液 呼吸困难 严重者全身痉挛 昏迷 休克 中 后期肝肿大 黄疸 血尿 蛋白尿等症 3胃内容物或尿液安妥的测定 处理原则 1 清除毒物 洗胃 导泻 2 防治肺水肿可用肾上腺皮质激素 3 半胱氨酸 100mg kg 肌肉注射 能降低安妥的毒性 谷胱甘肽等 4 戊硫醇 可降低硫脲衍生物毒性 5 10 的硫代硫酸钠 20 50ml静脉注射 第三节干扰代谢类灭鼠优 干扰烟酰胺代谢抑制烟酰胺的代谢 造成VB族的严重缺乏 使中枢和周围神经肌肉接头部 胰岛组织 自主神经和心传导等方面障碍 还可引起胰腺 细胞的破坏而导致糖尿病 脱氢胆固醇 干扰钙的代谢 诊断要点 1 有灭鼠优的接触史与口服史 2 潜伏期约为3 4小时 3 临床表现4 早期可有短暂低血糖 后出现糖尿 常伴酮症酸中毒 5 血糖 尿糖 血清淀粉酶和脂肪酶活性升高 6 肌电图和脑电图异常 7 胃液中灭鼠优测定有利于诊断 处理原则 1 口服者 应尽早催吐 洗胃 并给予活性炭 导泻 2 解毒剂烟酰胺3 血糖升高时给予普通胰岛素 以控制糖尿病 4 对症 支持治疗 第四节有机磷类杀鼠剂中毒机制 临床表现和解救措施基本上同有机磷杀虫剂 第五节氨基甲酸酯类杀鼠剂氨基甲酸酯类杀鼠剂 常见的有灭鼠安 灭鼠腈等 其杀鼠机制 临床表现和处理原则基本上痛氨基甲酸酯类杀虫剂 第六节有机氟类杀鼠剂有机氟类杀鼠剂 常见的有氟乙酰胺 氟乙酸钠 鼠甘氟等 前二者已禁用 但临床上仍时有中毒者发生 氟乙酰胺 fluoroacetamide 为高毒性农药 主要造成机体代谢障碍 破坏三羧酸循环 干扰氧化磷酸化过程 此外氟枸橼酸 氟乙酸对神经系统有直接毒作用 对心脏亦有明显的损害 氟离子还可以与体内钙离子相结合 使体内血钙下降 诊断要点 1 有氟乙酰胺的食入史和接触史 2 神经系统3 心血管系统4 消化系统5 其他重度重度患者可伴有肾脏损害 6 血氟 尿氟增高 血枸橼酸增高 血钙 血糖降低 7 血 尿急洗胃液中检出氟乙酰胺 处理原则 1 皮肤污染者 要及时清洗 误服者可用1 5000高锰酸钾溶于洗胃 2 解毒药使用乙酰胺又名解氟灵 成人每次2 5 5g 2 4次 日 肌内注射 儿童按0 1 0 3g kg d 分2 4次肌内注射 首次量可为全量一半 危重病人可静脉滴注 3 对症 支持治疗重点是控制抽搐 保护心脏 积极防治脑水肿 以及给予止痉剂 降颅压 能量合剂 加强心电监护 4 对危重者可考虑血液灌流 5 有报告应用乙醇或酒精也可作为解毒剂 第七节植物类杀鼠剂红海葱和白海葱依地酸二钠 第八节中枢神经系统兴奋类杀鼠剂中枢神经系统兴奋类杀鼠剂 毒作用强 潜伏期短 病情进展快 有的抽搐症状难以控制 目前常见的有毒鼠强 鼠特灵 毒鼠硅 鼠立死等 其作用机制均不十分清楚 但临床上均以中枢神经系统兴奋 抽搐 痉挛为其特征 伴有脏器损害 抢救以清除毒物 控制抽搐和保护脏器功能为主 诊断要点 有毒鼠强服毒史 或呼吸道吸入史 发病快 临床亦抽搐为主 反复发作 并可伴有精神症状及心 肝等脏器损害 呕吐物 血液的毒鼠强测定可明确诊断 处理原则 1 口服者可用1 5000高锰酸钾溶液或清水洗胃 后用活性炭灌入 导泻 2 血液灌流 HP HD治疗则可清除血中毒物 炎症介质及氧自由基 减少MODS的发生 血中毒鼠强浓度较治疗前有明显降低 毒鼠强中毒患者经一次HP治疗后 体内毒物浓度可降低30 50 而一次PE治疗后 血中毒物浓度只下降10 30 3 控制抽搐 给予巴比妥类和地西泮类药物合用 必要时可用硫喷妥钠静脉给药 4 中毒性脑病的治疗5 对症处理保护心肌 肝脏 抗心律失常药物使用 6 支持治疗保证病人能量 维持水 电解质及酸碱平衡