脓毒症救治原则 指南标准 液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C 血制品的使用机械通气镇静 镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗 液体复苏 初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标 1C 中心静脉压8 12mmHg动脉平均压 65mmHg尿量 0 5mL kg 1 hr 1中心静脉 上腔静脉 或混合静脉血氧饱和度 70 或65 1 晶体作为严重脓毒症和脓毒性休克的初始液体 等级 1B 2 不推荐使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克液体复苏 等级 1B 3 当患者需要大量晶体时 在严重脓毒症和脓毒性休克液体复苏过程中使用白蛋白 等级 2C 4 伴有脓毒症诱发组织低灌注并有疑似低血容量的患者的初始液体冲击最低应达到30mL Kg晶体 这部分相当于白蛋白 某些患者可能需要更快速地给予更大剂量的液体 等级 1C 5 采用液体冲击疗法 持续补液直到根据动态参数 例如脉压变化 心搏量改变 或静态参数 例如 动脉压 心率 判断血流动力学得到改善 UG 液体治疗严重脓毒症 1 在不明显耽搁抗菌剂 45分钟 应用的前提下 我们推荐在进行抗菌剂治疗之前先培养临床适合的微生物 等级 1C 为了最好地识别致病微生物 我们推荐在抗菌剂治疗之前 至少要留取两处血培养标本 有氧瓶和厌氧瓶 至少经皮穿刺以及每个血管内置管中分别抽取一次血 除非该内置管最近才植入 48小时 如果从不同部位留取血液培养 则可以同时进行 其他方面的培养 在条件许可的情况下尽可能留取 包括 尿液 脑脊液 伤口 呼吸道分泌物或者其他可能是感染源的体液 在不明显耽搁服用抗生素的前提下 也应在实施抗菌剂治疗前留取 等级 1C 感染的诊断 2 如果鉴别诊断传染病因时存在侵袭性念珠菌病 使用1 3 D 葡聚糖测定 等级 2B 甘露聚糖以及抗甘露聚糖抗体测定 等级 2C 3 应立即进行影像学检查 确定潜在的感染源 UG 我们推荐立即进行影像学检查 努力确定潜在的感染源 一旦明确了潜在的感染源就应当对感染源取样 但是考虑到有些患者不能移动或进行有创操作 如果决定移动患者进行CT指导下的针吸组织检查 则需要认真协调和积极监测 在此情况下 采用超声波等床旁研究等 可避免移动患者 1 确诊脓毒性休克 等级 1B 或者严重脓毒症还没有出现脓毒性休克 等级 1C 后1小时内静脉注射有效的抗菌剂作为治疗的目标 建立血管通路并开始积极的液体复苏时治疗严重脓毒症患者或脓毒性休克患者的重中之重 立即输注抗菌药物也是重点 可能需要额外的血管通路口 大量研究表明 存在脓毒性休克的情况下 每延迟一小时服用有效的抗生素会导致死亡率显著上升 总体而言 支持尽快对严重脓毒症患者应用抗生素的数据占优势 而不论是否存在脓毒性休克 抗菌药物治疗 2 最初的经验性抗感染治疗包括一种或多种药物 可以活性对抗所有可能的病原体 细菌和 或真菌 病毒 而且要有足够的药物浓度可以渗透到组织中可能导致脓毒症的感染源中去 等级 1B 选择经验性的抗菌治疗方案取决于患者病史相关的复杂问题 包括药物不耐受 近期服用抗生素 前3个月 潜在疾病 临床综合征 在社区及医院中易感病原体 而且之前证实病原体已经寄居在患者身上或已感染患者 最长引起住院患者脓毒性休克的病原体是革兰氏阳性细菌 其次是革兰氏阴性细菌和混合微生物 某些患者应考虑念珠菌病 中毒性休克综合征 以及一系列不常见的病原体 3 每天重新评估抗菌剂治疗方案 如果可能就减少剂量 防止出现耐药性 减小毒性并降低成本 等级 1B 一旦确定了病原 应选择能够涵盖病原体的最适合的 经济有效的安全抗菌药物 有时 即使是有了易感性测试结果之后 可能预示着还需要继续使用特定的抗菌剂联合治疗 血管收缩药 动脉平均压应 65mmHg 1C 首选去甲肾上腺素 1B 去甲肾上腺素或多巴胺无效时 可考虑选择肾上腺素 2B 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效 不建议使用 1A 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管 1D 血管加压药 1 血管加压药疗法的最初目标为将平均动脉压 MAP 保持在65mmHg 等级 1C 即使低血容量还没有得到恢复 在面对致命低血压时 应采用血管加压疗法维持生命和保持灌注 关键血管床在MAP阈值下可能会丧失自动调节功能 灌注和血压呈线性相关 因此 有些患者需要血管加压疗法达到最低的灌注压和维持充分流动 经证明 滴定去甲肾上腺素直到MAP低至65mmHg 能够维持组织灌注 2 我们推荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药 等级 1B 多巴胺主要提高了心搏量和心率 从而增加了MAP和心输出量 去甲肾上腺素具有血管收缩作用 能够增加MAP 而对比多巴胺 心率变化不大 心搏量增加较少 去甲肾上腺素更强劲 在逆转脓毒性休克患者的低血压时可能比多巴胺更有效 多巴胺可能对心脏收缩功能受损的患者尤其有用 但是相比去甲肾上腺素更可能导致心动过速和心律失常 3 需要其他药物保持充足的血压时 使用肾上腺素 加入并可能取代去甲肾上腺素 等级 2B 肾上腺素对内脏循环有害 会产生高乳酸血症 但没有临床结果证实肾上腺素会产生更坏的后果 其应该作为去甲肾上腺素的首选替代选择 4 低剂量多巴胺不得用于保护肾 等级 1A 目前尚无可用数据支持单独使用多巴胺可以维持肾功能 5 所有需要血管加压药的患者应在条件允许的情况下尽快放置动脉导管 UG 休克状态时 使用套囊估计血压通常不准确 而使用动脉导管更恰当 可以重复测量动脉压 这些导管能够带来直接重复的血压资料和连续分析 因而有助于人们做出治疗决定 收缩性治疗 1 我们推荐注射最高20mg Kg min的多巴酚丁胺或将其加入血管加压药 如果正在使用 中 如果存在 a 心脏充盈压升高心输出量下降表明的心肌功能障碍时 b 尽管实现了充足的血管内容积和MAP 但低灌注迹象持续存在时 等级 1C 2 我们不推荐采用增加心指数到确定的超常水平的疗法 等级 1B 1 一旦发现解决了组织低灌注以及病情难以减轻的情况 如心肌缺血 重度低氧血症 急性出血或缺血性冠状动脉疾病 我们推荐在血红蛋白浓度下降到 7 0g dL时输注红细胞 使成人的血红蛋白浓度维持在目标值7 0 9 0g dL 等级 1B 2 我们推荐使用红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特殊治疗方法 等级 1B 3 在没有出血或进行计划的微创操作时 我们不建议使用新鲜的冰冻血浆纠正化验室凝血异常 等级 2D 4 我们不推荐使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒性休克 等级 1B 5 当严重脓毒症患者的血小板计数 10 000 mm3 10 109 L 且不存在明显出血 以及当血小板计数 20 000 mm3 20 109 L 并有明显出血风险时 我们推荐预防性地输注血小板 活动性出血 手术或创伤操作建议较高的血小板计数 50 000 mm3 50 109 L 等级 2D 提供血液制品 脓毒症诱发的急性呼吸窘迫症 ARDS 的机械通气 1 对脓毒症诱发的ARDS患者进行机械通气的目标潮气量为按预测体重的6mL kg 相对12mL kg 等级 1A 2 测量ARDS患者的平台压 被动膨胀肺的平台压的初始上限设定为 30cmH2O 等级 1B 3 应用呼气末正压通气 PEEP 避免在呼气末出现肺泡塌陷 肺泡萎陷伤 等级 1B 4 脓毒症诱发中度或重度ARDS患者使用基于较高水平PEEP而不是较低水平的方法 等级 2C 5 有重度难治低氧血症的患者使用肺复张通气策略 等级 2C 6 在有经验的单位 如果脓毒症诱发ARDS患者的PaO2 FiO2 100mmHg 则使用俯卧位 等级 2B 7 保持机械通气患者的床头抬高30 45 限制误吸的风险并防止产生呼吸器相关的肺炎 等级 1B 体位引流8 少数脓毒症诱发ARDS患者使用无创面罩呼气 NIV 时 已经仔细考虑过NIV的优势大于弊端 等级 2B 9 应落实到位一套脱机方案 机械通气的严重脓毒症患者应定期进行自主呼吸实验 以评估脱离机械通气的能力 同时患者满足以下条件 a 可唤醒 b 血液动力学稳定 不用血管加压药 c 没有新的潜在隐患 d 只需要低通气量和低呼吸末气压 e 面罩或鼻导管安全给氧可满足低FiO2要求 如果自主呼吸实验成功 应考虑拔管 等级 1A 10 反对脓毒症诱发ARDS患者常规使用肺动脉导管 等级 1A 11 已证实脓毒症诱发ARDS 但没有证据表明存在组织低灌注的患者应采用保守而非宽松的补液策略 等级 1C 12 没有具体的适应症 如支气管痉挛时 不使用 2促效药物治疗脓毒症诱发ARDS 等级 1B CompanyLogo 1 连续或间接滴定镇静剂达到理想的终点 最大程度地减小机械通气患者使用的镇静剂 等级 1B 2 如果可能 避免对没有ARDS的脓毒症患者使用神经肌肉阻滞剂 NMBA 因为停药后神经肌肉阻滞剂的持续时间较长 如果必须应用 根据情况无论是采用间断推注还是连续输注 均应使用4小时序列监测阻滞深度 等级 1C 3 患有早期脓毒症诱发ARDS以及PaO2 FiO2 150mmHg的患者使用不超过48小时的短疗程NMBA 等级 2C 镇静 止痛和神经肌肉阻滞剂 NMBA 的应用 血糖控制 1 ICU中的严重脓毒症患者开始服用胰岛素剂量后 当连续两个血糖水平 180mg dL时 应采用规范化的方法管理血糖 此规范化的方法应将血糖上限目标定在 180mg dL 10mmol l 而不是 110mg dL 6 1mmol l 等级 1A 2 每1 2小时监测一次血糖值 直到血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次 等级 1C 3 谨慎解读毛细血管末梢测试得到的血糖水平 因为测得值可能无法准确估计动脉压或血糖值 UG 肾脏替代治疗 1 对严重脓毒症伴有急性肾功能衰竭的患者来讲 持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的 等级 2B 2 对于血液动力不稳定的患者 持续治疗可以促进其液体平衡管理 等级 2D CompanyLogo 碳酸氢盐治疗 对于低灌注致乳酸血症患者 当PH值 7 15时不要使用碳酸氢盐来改善血液动力学或减少血管加压药的使用 等级 2B 1 严重脓毒症患者每日用药疗方法防止形成血栓 VTE 等级 1B 可以每日皮下注射低分子量肝素 LMWH 等级 1B 对比每日注射两次UFH 等级 2C 或每日三次UFH 如果肌酸酐消除率 30mL min 则使用肝素钠 等级 1A 或其他有低程度肾脏代谢的LMWH 等级 2C 或UFH 等级 1A 2 在可行的情况下 对脓毒症患者使用药疗法结合间歇充气加压装置 等级 2C 3 有肝素禁忌症的患者 例如血小板减少症 重度凝血障碍 活动性出血 最近脑出血 不使用药物预防法 等级 1B 而是采用机械预防措施 如逐渐加压袜子或间歇压迫器 等级 2C 除非有禁忌症 危险降低后开始采用药物预防方法 等级 2C 预防深静脉血栓的形成 1 使用H2阻滞剂或质子泵抑制剂可预防有出血危险因素的严重脓毒症 脓毒性休克患者产生应激性溃疡 等级 1B 2 采用应激性溃疡的防治措施时使用质子泵抑制而非H2RA 等级 2D 3 没有危险因素的患者不需要采取防治措施 等级 2B 应激性溃疡的预防 1 在诊断为严重脓毒症或脓毒性休克后的48小时内 如果耐受 可经口或经肠 如果必要 进食 而非完全禁食或只是静脉注射葡萄糖 等级 2C 2 禁止在第一周内强制进食高热量食物 但建议少量进食 例如每天最高500卡路里 仅在耐受的情况下进行 等级 2B 3 在严重脓毒症 脓毒性休克确诊的前7日内 静脉注射葡萄糖和肠内营养 而非全部都是肠外营养 TPN 或者采用肠外营养和肠内营养进食相结合的方式 等级 2B 4 严重脓毒症患者需要的营养没有特定的免疫调节补充作用 而非相反 等级 2C 营养 护理诊断及措施 总结 1 密切观察患者生命体征情况 及时遵医嘱展开液体复苏 准确记录出入量 2 及时准确留取各种标本 并及时遵医嘱应用抗生素控制感染 3 在补液的基础上遵医嘱使用血管收缩药物 维持血压在复苏目标范围