恶性室性心律失常危险分层与治疗评价 南京医科大学第一附属医院江苏心血管病临床医学中心曹克将 恶性室性心律失常的定义 室性心律失常反复和持续发作 发作时常伴有严重的血流动力学紊乱 药物治疗难以控制 严重者可危及患者的生命 心脏猝死 SCD 心脏猝死是最常见 最凶险的死因 心脏猝死 SCD 的发病率 全球 9 000 000 年 平均生还率小于1 西欧 300 000 年 平均生还率2 3 美国 250 000 350 000 年中国 心血管疾病致死1 500 000 年 心脏猝死是美国主要致死病症之一 Source StatisticalAbstractoftheU S 1998 Hoover sBusinessPress 118thEdition 心脏猝死 SCD 2005年8月18日 46岁的著名表演艺术家高秀敏在长春的家中因心肌梗塞导致猝死与世长辞2006年12月20日 著名相声演员马季因心脏骤停猝死家中 享年72岁2007年6月23日 著名相声演员侯耀文突法心脏病造成心源性猝死 享年59岁 机场预防猝死的措施 美国洛衫矶机场近30台体外除颤器首都机场配备12台体外除颤器2007 10 26 继发于III AV B的Tdp 尖端扭转型室速 电生理诱发的多形性室性心动过速 心脏猝死 SCD SCD 只有2 15 得到医院救治 其中50 在除颤治疗前已死亡复发率高及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效方法 心脏猝死分类 AdaptedfromBay sdeLunaA AmHeartJ 1989 117 151 159 心脏猝死发病率及事件总数 成人总发病率 Source MyerburgRJ Circulation 1992 85 supplI I 2 I 10 高危冠心病患者 患过冠心病的患者 EF 30 的心衰病人 院外心脏猝死幸存者 心梗后康复期伴VT VF 每分钟减少成功机会7 10 Adaptedfromtext CumminsRO AnnalsEmergMed 1989 18 1269 1275 复苏成功机会与时间 心脏猝死危险因素 发生过心脏猝死事件发生过室性心动过速 VT 心肌梗塞后的患者 MI 冠状动脉疾病 CAD 心衰患者肥厚性心肌病 HCM LQT和Brugada综合症 室性心动过速的发生机制 折返 reentry 心梗后室速的主要发生机制自律性增高 enhancedautomaticity 触发活动 triggeredactivity 心室颤动的发生机制 目前有几种学说 MultiplewaveletreentryAsinglestabledominantrotorAmotherrotorwithotherwavefrontsspinningoffthedominantoneDaughterwaveletswiththemechanismofthemotherrotorbeingaspiralwaveInitialfocalmechanismthattransitionedintoreentryEvenrettIVTH etal Circulation2005 112 1532 1541 MyerburgRJ HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thed Vol1 Philadelphia WBSaundersCo 1997 ch24 FogorosRN PracticalCardiacDiagnosis ElectrophysiologicTesting 2nded BlackwellScience pp172 TheAVIDInvestigators NEnglJMed 1997 337 1576 1583 MyerburgRJ AnnInternMed 1993 119 1187 1197 DemirovicJ ProgrCardiovascDis 1994 37 39 48 FriedlanderY Circulation 1998 97 155 160 心脏猝死幸存者 发生过心脏猝死事件是心脏猝死最危险因素一年内 30 50 的心脏猝死幸存者仍将发生心脏猝死事件心脏猝死患者与心梗和心脏骤停密切相关 MyerburgRJ HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thed Vol1 Philadelphia WBSaundersCo 1997 ch24 FogorosRN PracticalCardiacDiagnosis ElectrophysiologicTesting 2nded BlackwellScience pp172 TheAVIDInvestigators NEnglJMed 1997 337 1576 1583 已发生VT事件的患者 VT伴晕厥或低射血分数 LVEF 40 增加心脏猝死的危险性该类患者的心脏猝死的危险性是20 50 MyerburgRJ HeartDisease AtextbookofCardiovascularMedicine 5thed Vol1 Philadelphia WBSaundersCo 1997 ch24 DeVreede SwagemakersJJ JAmCollCardiol 1997 30 1500 1505 KannelWB Circulation 1975 51 606 613 ShenWK MayoClinProc 1991 66 950 962 BiggerJT Circulation 1984 69 250 258 RubermanW Circulation 1981 64 297 305 BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 1890 心肌梗塞后患者 研究表明75 的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后患者心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年危险性5 心梗后 非持续性 可诱发 不可抑制VT 左室射血分数 40 的病人的五年危险性为32 FuttermanLG AmJCritCare 1997 6 472 482 DemirovicJ ProgrCardiovascDis 1994 37 39 48 MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 1940 FriedlanderY Circulation 1998 97 155 160 冠心病患者 尸检显示90 的心脏猝死者存在冠心病在突然死亡事件前 大于50 的心脏猝死者无明显冠心病表现 MyerburgRJ HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thed Vol1 Philadelphia WBSaundersCo 1997 ch24 MiddlekaufHR JAmCollCardiol 1993 21 110 116 StevensonWE Circulation 1993 88 2953 2961 心衰患者 大约一半的心衰患者死于突发的心律失常左室射血分数低下增加心脏猝死的危险性NYHAII IV级患者的不明原因晕厥对心脏猝死有预测作用 MyerburgRJ HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thed Vol1 Philadelphia WBSaundersCo 1997 ch24 MaronBJ NewEnglJMed 2000 342 365 373 肥厚性心肌病患者 心脏猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最普遍原因肥厚性心肌病的人群发病率约为0 2 大约10 的肥厚性心肌病病人被认为具有心脏猝死的危险最新研究表明 大于50 的高危病人十年内将发生心脏猝死肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏猝死的最主要原因 CRT与恶性室性心律失常 CRT诱发恶性室性心律失常近来有报道 研究表明 心外膜或心内 外膜同步刺激可引起心室肌跨壁复极离散度增大和传导延缓 这为折返性心律失常的发生提供了 基质 心外膜起搏改变了正常情况下心室肌跨壁除极与复极顺序MykytseyA etal JCE2005 16 655 658 恶性室性心律失常的危险分层 至今尚未见关于恶性室性心律失常危险分层的建议或指南室性心律失常的危险分层决定于 室性心律失常的类型有无器质性心脏病有无心功能不全 室性心律失常最早的危险分层 室性心律失常的LOWN分级0级 无室性早搏1级 偶有单发性室早 1 min或1 min或 30 h 3级 多源性室早4级 A 成对室早 B 3个或以上连发室早5级 R ON T室早 恶性室性心律失常的危险分层 左室射血分数晚电位T波电交替心率变异QT离散度压力反射敏感性 猝死家族史猝死幸存者LQT伴晕厥者典型Brugada伴晕厥者 恶性室性心律失常的危险分层 心梗后的3 5年内每年猝死率大约5 猝死风险与左室功能不全程度有关 如LVEF 40 则可预测其长期预后很差冠心病室早与nsVT 频发室早与nsVT是猝死的独立预测因素WelchPJ etal Managementofventriculararrhythmias JACC1999 恶性室性心律失常的危险分层 左室功能不全程度 LVEF 40 预后差频繁 多源性室早 SCD独立的危险因素 心梗后80 患者有室早 24h 非持续性室速 SCD独立的危险因素 尤其在有左心功能不全的患者 其预后更差WelchPJ etal Managementofventriculararrhythmias JACC1999 恶性室性心律失常的危险分层 晚电位预测室性心律失常的危险分层晚电位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的阴性预测值为 90 阳性预测值仅为16 31 如果LVEF 40 晚电位阳性 Holter显示有室早和非持续性室速 则室性心律失常发生率高WelchPJ etal Managementofventriculararrhythmias JACC1999 HCM室性心律失常的危险分层 有SCD家族史的儿童和年轻HCM患者 如果反复出现运动性晕厥 则为预示不良有严重症状的年轻患者为高风险患者有研究显示 HCM伴有nsVT的患者SCD发生率高 另有研究不支持这一结论 40岁HCM患者 如有异常血压反应 则易发生SCD多数研究表明 如HCM患者经EPS诱发出室性心律失常 则易发生SCD HCM室性心律失常的危险分层 RiskfactorsensitivityspecificityPAANPABloodpressure75661597NSVT69802297InducibleVT VF82681798Syncope overall29832586 45yrs42822989FHSD42792888PPA positivepredictiveaccuracy FHSD familyhistoryofsuddendeathNPA negativepredictiveaccuracy 恶性室性心律失常的治疗措施 抗心律失常药物治疗电复律和电除颤心律复律除颤器 ICD 射频导管消融外科手术治疗基因治疗 恶性室性心律失常药物治疗 治疗目的终止急性发作预防复发减慢心室率以改善血液动力学 抗恶性室性心律失常的药物选择 根据不同的病因和心功能状态选择 缺血性心脏病 Amiodarone Lidocaine Blocker非缺血性心脏病 Amiodarone Lidocaine Sotalol Propafenonr合并心功能不全 Amiodarone Lidocaine Blocker 抗心律失常药物的联合应用 单独使用某药无效或产生不可耐受的副作用时 联合应用可增加疗效 减少副作用 联合应用的原则 非同类药物的联合作用机制不同的药物联合低剂量药物的联合 抗心律失常药物治疗中注意的问题 某些药物的负性肌力作用 受体阻滞剂 钙拮抗剂等致心律失常作用原有的心律失常加重 出现新的心律失常 扭转性室