冠状动脉造影术的操作技巧和一些注意问题 目的 1诊断 检查冠状动脉血管树的全部分支 了解其解剖的详细情况 虽然有一定局限 但是仍然是目前诊断冠心病的金标准2确定下一步如何治疗 为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据 介入心脏病学的发展历史 1929年 德国医生WemerForssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术 他将导管经左肘前静脉 锁骨下静脉 上腔静脉送入右心房 并拍了医学史上第一张右心导管胸片 从此揭开了介入心脏病学的序幕1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖 WemerForssmann 摄于1970年 冠状动脉造影术的发展史 第一阶段 非选择性冠状动脉造影术用猪尾导管采用主动脉根部造影 使左 右冠状动脉同时显影 目前在特殊情况下临床上仍然应用 其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影 冠状动脉造影术的发展史 第二阶段 半选择性冠状动脉造影术改进为主动脉窦 Valsalva 内造影 分别显示左 右冠状动脉 造影结果优于非选择性造影 但由于其容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构 目前临床基本不用 冠状动脉造影术的发展史 第三阶段 选择性冠状动脉造影术1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管 经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影 无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影 这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元 MasonSones 摄于1982年 冠状动脉造影术的发展史 1966年Amplatz 1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状 弧度和导管插入技术 结合经皮股动脉穿刺技术 Seldinger法 1953年 使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用 国际介入心脏病学的发展 第一次选择性冠脉造影 1959年 Sones第一次成功的PTCA 1977年 Gruentzig等 第一次支架植入术 1986年3月Puels等 中国介入心脏病学的发展 1951年开展右心导管检查 黄宛 方圻和陈灏珠 1954年开展左心导管检查 1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查 到2001年底全国112家医院开展介入治疗 完成PCI1 6345例 仍处在较低水平2004年全国冠脉内介入治疗例数超过5万例 冠脉造影的穿刺途径 股动脉穿刺 最常用 桡动脉穿刺 逐渐增多 经股动脉穿刺 穿刺方法 穿刺点的选择穿刺点多选在股横纹下方约1 2厘米 股动脉搏动的正下方 穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带 术后无法止血 穿刺点过低 则因股动脉位置较深 且有动脉分支 不易成功 另有股静脉走行于股动脉下方 易造成动静脉瘘 穿刺方法 穿刺部位局部麻醉常用1 利多卡因进行局部麻醉 先在皮下注射形成皮丘 然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂 至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉 每次注药前注意先回抽注射器 证实无回血 再行注入 以避免将麻醉剂注入血管内 一般注射5 8ml即可 注意麻醉剂不要注入过多 避免术后穿刺部位形成硬结 穿刺方法 股动脉穿刺 充分局麻后 以左手三个手指 注意 三个手指应在一条直线上 在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处 穿刺针与皮肤成30 45 角 穿刺针斜面向上进针 当针尖有明显动脉搏动感时 即可刺破血管 见线状鲜红血流喷出 缓慢送入导引钢丝 若遇阻力 切忌粗暴 盲目送入钢丝 适当调整穿刺针多可成功 导丝到位后 即可退出穿刺针 穿刺方法 置入动脉鞘输送动脉鞘管时应缓慢 轻柔 若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力 特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者 穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力 此时切忌粗暴操作 避免使动脉鞘管打折 断裂 Seldinger s穿刺法 穿刺鞘管的一些知识 标准穿刺鞘 11cm套管长度 中等长CSI 23cm 用于小儿 肱动脉的短鞘 5 5cm和7 5cm4F 11Fsize 可使用is 035 和 038 的导丝6F直径为2mm 穿刺注意事项和要点 术前一定要看病人 了解股动脉搏动切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点 力争做到一针见血腹股沟韧带不是腹股沟皮纹 切忌过低过高穿刺到静脉不要着急拔针冲水 拔至皮下稍微偏外再穿刺一针禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻找动脉 穿刺注意事项和要点 在穿刺不顺利时 不要轻易用针或者鞘作股动脉造影 容易使已经形成的夹层变大 如果遇到任何阻力 均应该重新穿刺 如果仍不顺利 可以在透视下轻微打少许造影剂印证穿刺位置 因外周血管壁神经比较丰富 仔细询问病人有无明显加重疼痛感尤其重要 穿刺注意事项和要点 针尖一定斜面向上钢丝尽量向远端送如果不能确定是否为动脉 建议用长钢丝一直送到升主动脉 明确位置钢丝上行不顺利 并可见明显外周动脉硬化 应用泥鳅导丝如果近段血管极度扭曲 可在长钢丝引导下更换长鞘 如果髂动脉水平上扭曲 建议穿刺对侧 穿刺注意事项和要点 穿刺时保持心态稳定 多 建议三针 针穿刺不到动脉 有比较熟练的助手 可换手 没有助手可试穿刺对侧穿刺回血时候避免任何不能确定因素 如回血不畅 血液颜色比较深等等 如果不能确实确定在动脉内则重新穿刺静脉动脉瘘多能压迫闭合 但是增加栓塞机会 动脉静脉瘘一般需外科手术 经桡动脉穿刺1989年加拿大医生Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影 1992年荷兰医生Kiemenij首次经桡动脉进行PCI治疗 挠动脉造影的优点 1 引入了一条介入治疗的新途径 2 桡动脉表浅 易压迫止血 3 局部无静脉和神经 并发症少 避免了出血 血肿 假性动脉瘤等并发症 避免了输血和外科修复外周血管 4 无需强制性卧床 减少了病人痛苦 避免了血栓 栓塞并发症 5 术后护理观察任务减轻 6 抗凝剂和抗血小板药物可连续应用 7 缩短了住院时间 降低了住院费用 挠动脉穿刺适应症 l桡动脉搏动好 Allen试验阳性 l腹主动脉以下的血管病变 髂动脉 股动脉 如高度狭窄或闭塞 血管扭曲 夹层等 使经股动脉法困难或根本不可能 l服用华发林等抗凝药物 经桡动脉法可减少出血并发症 l患者不能平卧 或不能很好配合者在门诊行冠脉造影或PCI手术 患者当日出院而无需卧床患者强烈要求的 禁忌症 绝对禁忌症 无桡动脉搏动 肾透析的动静脉短路相对禁忌症 Allen试验阴性 提示掌弓侧枝循环不好 桡动脉搏动差或细小 尤其小个老年妇女 既往有大血管异常的病史 主动脉根部异常或锁骨下动脉异常等 用6F 7F鞘管不能完成的治疗 如旋磨治疗或其它需8F鞘管完成的技术 不能用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗 也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗 方法 Allen试验所有患者于术前均应做Allen试验穿刺点取碗横纹近端3厘米左右为穿刺点 桡动脉表浅易触及麻醉在穿刺点上方用1 利多卡因浸润麻醉 麻药不可过多 否则局部胀起不易摸清桡动脉搏动 方法 穿刺是桡动脉途径的一个难点 患者的手臂自然外伸 外展置于臂托上 将腕部垫起以有利于穿刺 穿刺前应首先摸清桡动脉的走行 选择桡动脉搏动最强 走行直的部位穿刺 一般在桡骨茎突近心端1厘米处 如果该部位桡动脉迂曲 应避开 再向近心端移1 2厘米 用1 2 的利多卡因1毫升局麻 针尖基本与皮肤平行 避开浅表静脉 过深易伤及动脉 穿刺时 进针的方向应与桡动脉走行方向一致 角度为30 60 可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前臂或穿透桡动脉 再缓慢退针至针尾部有血液喷出 尽量第一针成功 反复试穿会引起痉挛 如果穿刺部位出现血肿 需按压5分钟或更长时间 再行穿刺应在第一次穿刺部位近心端的1 2厘米 方法 穿刺成功后若钢丝不能插入 可能系钢丝顶在动脉的对侧壁 稍微后撤穿刺针即可 有时需将穿刺针稍做旋转 其它原因为血管弯曲 痉挛 桡动脉闭塞或狭窄 钢丝在小的血管分支内及肱动脉发出桡动脉的起源异常及钢丝进入血管的内膜下引起夹层 送钢丝的动作应轻柔 一旦遇到阻力 后撤钢丝并轻度旋转再前进 如感觉钢丝行走不畅 应在透视下操作直到钢丝超过尺骨鹰嘴水平 穿刺鞘管套装 套装中有CSI 血管扩张器 021 45cm直头短钢丝和21G经皮穿刺针11and23cm长4F 7F 挠动脉穿刺注意事项 术前仔细看病人 触摸挠动脉搏动情况穿刺时回血一定要顺利压力要足够送钢丝不能有较大阻力 如果阻力大建议重新穿刺送入鞘管后建议给予一定量的抗痉挛药物一般为3 5毫克异搏定预计要搭桥患者尽量不用挠动脉 为外科保留选择的权利痉挛后不用慌张 可稍等并再注入抗痉挛药物如果导管在体内而痉挛持续不缓解 则通过鞘管注入生理盐水同时撤出鞘管 冠脉解剖和造影常用投照体位 冠状动脉常用缩写 左冠状动脉 LeftCoronaryArtery LCA 左主干 LeftMain LM 左前降支 LeftAnteriorDescending LAD 对角支 Diagonal D 间隔支 Septal S 左回旋支 LeftCircumflex LCX 钝缘支 ObtuseMarginal OM 右冠状动脉 RightCoronaryArtery RCA 后降支 PosteriorDescending PD 左室后支 Posteriorbranchesofleftventricular PL 冠状动脉血管树解剖示意图 左冠脉解剖 左主干 LM 起源于主动脉根部左冠窦上部的中央 向左或后伸展 0 2 4厘米 行至前室间沟分为左前降支和左回旋支 有时发出中间支 左前降支 LAD 沿前室间沟走行 下行至心尖或绕过心尖 止于膈面 供应大部分左室 心尖部 右室前壁及室间膈前2 3的血液 室间隔支 S 几乎成直角发出 第一室间隔穿支较粗大 越接近心尖部越细小 12 17支 对角支 D 成锐角发出 位于左心室表面 一般有2 6支 相互平行 自近端至心尖 逐渐变细小 偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大 左回旋支 LCX 几成直角起自LM 向后下至左房室沟 止于膈面 钝缘支 OM 1 4支 第一OM较粗大 其后的LCX明显变细 供应左心房 左室外侧壁及前上壁的血液 后降支 约10 的LCX达后室间沟 下行至心尖 房室结支 50 的窦房结动脉分支源于LCX 左心房支 提供大多数心房血供 右冠脉解剖 右冠状动脉 RCA 起源于右冠窦中部 行于右房室沟内 供应右心房 右室前壁与左室后下壁的血液 圆锥支 为第一分支 约半数发自RCA开口前方1 2cm处 沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣 窦房结动脉 约50 的窦房结动脉起源于RCA近端右上方 与圆锥支径路相反 右冠状动脉 锐缘支 较粗大 行向心尖 供应室间隔 远端分为2支 a 后降支 PD 于室间沟内下行至心尖 b 左室后支 PL 进入心肌呈U型 然后下行至心尖时发出1 2分支供应左心室后部 冠状动脉血管树解剖示意图 冠状动脉造影的常用投照体位 冠状动脉造影时 投照体位以图象增强器的位置而定 即从图象增强器位置来观察心脏 而不是根据X线束的方位来定位 冠状动脉造影的常用投照体位 正位 AP 图象增强器直接对着胸骨 左 右侧位 图象增强器分别位于受检者左侧或右侧 其X线与正位垂直 左 右前斜位 LAO RAO 图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏 冠状动脉造影的常用投照体位 头 足位 图象增强器分别位于受检者的头部或足部 右前斜 头位 右肩位 从受检者右肩观测心脏 左前斜 头位 左肩位 从受检者左肩观测心脏 右前斜 足位 肝位 从受检者肝区观测心脏 左前斜 足位 脾位 蜘蛛位 从受检者脾区观测心脏 LCALAO45 LCARAO30 左冠状动脉常用投照体位 右前斜 RAO 30 足位 Cau 20 肝位 观察LAD LCX起始部 LCX全程 钝缘支 OM 全程 右前斜 RAO 30 足位 Cau 20 肝位 左冠状动脉常用投照体位 LAO45 Cau20 脾位 蜘蛛位 观察LM LAD LCX开口病变 三分叉 LCX体部 钝缘支 OM 开口和体部 左前斜 LAO 45 足位 Cau 20 脾位 蜘蛛位 左冠状动脉常用投照体位 正位 AP 头位 Cra 观察LAD近