急性心肌梗死左主干介入治疗1例 锦州市中心医院姜帅 年龄 61岁性别 男 女主诉 持续性胸痛1小时 现病史 患者活动时突然出现剧烈胸痛伴大汗 无放射痛 持续不缓解 无黑矇及晕厥 无腹痛 无呕吐 未用药 既往史 否认高血压病史及糖尿病史 吸烟20余年 20支 日 患者情况 查体 P 90次 分R18次 分BP 130 70mmHg神志清楚 呼吸平稳 口唇无发绀 颈静脉无怒张 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 心音纯 心律齐 心率90次 分 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软 无压痛 无反跳痛 肝 脾肋下未触及 双下肢无水肿 入院心电图 入院后实验室检查 生化 尿素氮8 20mmol L 肌酐66umol L钾3 98mmol L 血糖7 6mmol L甘油三酯1 77mmol L 总胆固醇7 8mmol L 低密度脂蛋白6 06mmol L肌酸激酶112U L 肌酸激酶同工酶13U L 冠心病急性广泛前壁心肌梗死心功能KillipI级高脂血症 入院诊断 入院抗血小板治疗 拟行急诊CAG 阿司匹林300mg硫酸氢氯吡格雷600mg 左冠造影 左冠造影 左冠造影 右冠造影 TRANSRADIAL 6FXB3 0GC PILOT50GWGOODMAN2 0 20mm球囊10 12atm 5 预扩 冠脉内注入替罗非班10ug kg 造影左主干见血栓影 反复行血栓抽吸 未抽出血栓 抽吸后复查造影左主干体部线性夹层 决定先LAD植入FB23 5 29mm支架10atm 5秒释放 夹层处无造影剂滞留 前降支血流TIMI3级 左主干分叉处仍可见血栓影 CROSSOVERLM LAD串联植入FB24 0 23mm支架10atm释放 最后GOODMAN4 0 12mm球囊由远及近以8 18atm后扩 首先回旋支送入BMWGW保护 术前及术后 术后心电图 术后冠心病2级预防治疗 阿司匹林100mg日1次硫酸氢氯吡格雷150mg日1次 建议服用1个月后改为75mg 日 阿托伐他汀钙20mg日1次单硝酸异山梨酯20mg日2次 LA 42mmLVED 47 33mmEF 56 左室前壁心尖段运动减弱主动脉瓣退行性改变二尖瓣轻度关闭不全 术后1周心脏彩超 术后2周病情稳定办理出院 一 回顾该病例临床情况比较复杂 1 前降支起始部闭塞2 左主干分叉部位血栓性病变3 术中左主干夹层 二 虽然结局很好 治疗策略是否合理正确 ESC2014关于STEMI直接PCI策略 关于处理罪犯血管的原则 STEMI患者直接PCI仅限于干预梗死相关动脉 罪犯血管 Ia 对于多支血管病变 不建议处理非相关且远离梗死区的病变 严重狭窄 合并心源性休克 极不稳定的病变或对罪犯血管PCI后仍持续性缺血时 可以对非罪犯血管进行处理 IIa 常规治疗血小板GP b a受体拮抗剂血栓抽吸导管的应用规范化 个体化抗栓治疗 血栓性冠脉病变的处理策略 左主干病变PCI ACC AHA ESC指南 无保护左主干病变适应症 左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者 如开口和干段病变 左心功能好 病变累积左主干远端 分叉病变 但其中一支发育细小或闭塞 急诊临床情况如急性左主干闭塞 由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人 合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病人 无保护左主干病变相对禁忌症 左心功能差 LVEF40 分叉病变且其中一支血管粗大 供血范围广 左主干PCI所面临的问题 缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具 LM分叉病变PCI效果不满意 LCX开口再狭窄率高 器材受限 大直径的支架 左主干PCI术前术后处理 阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗 监测血小板聚集率 定期随诊 6个月复查造影 目前的问题及建议 对于存在冠脉旁路移植术禁忌症 拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人 冠脉支架植入术是一种有较理想结果的治疗方案 在药物洗脱支架出现以前 左主干病变被认为是介入治疗的禁忌 而将冠脉搭桥术作为这类病人的首选 但自从药物洗脱支架广泛应用以来 对于无保护左主干病变 介入治疗也取得了一定治疗效果 现在左主干病变不再是介入治疗的禁忌证 但是选择左主干病变置入支架一定要慎重 处理左主干病变 对介入医师的技术要求比较高 不是所有的介入医师都可以进行左主干病变的支架治疗 所以 选择合适的病例很重要 同时还要有外科支持 经验教训 该患前降支近中段闭塞合并左主干血栓形成较少见 易忽视 尤其急诊冠脉造影注意力经常集中于 罪犯血管 容易忽视其他部位病变 介入治疗前应充分阅读心电图及造影所提供的信息 操作导管时注意导管同轴性 同时输送器械避免粗暴操作 该患左主干损伤考虑与反复输送抽吸导管时所致 对于左主干病变治疗需要谨慎处理 加强辅助器械使用 1 该病例前降支近段闭塞合并左主干内血栓形成 造影时未发现 如PCI前已知血栓存在治疗有何不同策略 血流动力学稳定是否常规应用IABP为PCI保驾 2 前降支植入支架后 血流良好 左主干血栓是否可不予植入支架 而采取药物抗栓治疗 3 急诊情况下没有进行左主干与回旋支最后对吻 为以后处理回旋支病变遗留隐患 针对这个病例是否还有其他更合适的处理办法 讨论 谢谢