泌尿外科结石病人护理 一 泌尿系统解剖结构二 泌尿系结石概述三 泌尿系病因及病理生理四 泌尿系结石病人临床表现及检查诊断五 泌尿系结石病人治疗六 泌尿系结石病人护理七 泌尿系结石病人健康教育八 泌尿系结石病人出院指导及饮食生活调控 5 14 2020 一 泌尿系解剖结构 泌尿系统由肾 输尿管 膀胱 尿道组成 其主要功能为排泄 5 14 2020 泌尿系统各部分主要功能图解 5 14 2020 二 泌尿系结石概述 泌尿系结石是泌尿系常见病 其中肾结石及输尿管结石称为上尿路结石 膀胱结石及尿道结石称为下尿路结石 5 14 2020 尿路结石成分及特性 特点 5 14 2020 鹿角形结石 5 14 2020 草酸钙结石此类结石由大量的小沙石粘聚而成 在结石病人中占有较大的比例 5 14 2020 草酸钙结石 胱氨酸结石 5 14 2020 三 泌尿系结石病因及病理生理 1 泌尿系结石病因 1 流行病学因素 性别和年龄 男女为3 1 女性易患感染性结石 男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关 可继发产生膀胱结石 种族 有色人种比白人患尿石症的少 职业 高温作业的人 飞行员 海员 外科医师 办公室工作人员等发病率较高 地理环境和气候 在我国南方 泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病 而在北方只占10 15 5 14 2020 5 14 2020 饮食和营养 饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响 营养状况差 动物蛋白摄人过少时容易形成膀胱结石 水分摄入 大量饮水使尿液稀棒 能减少尿中晶体形成 疾病 脱氨酸尿症 家族性黄嘌呤尿等 先天性畸形如多囊肾 蹄铁形肾 肾盂输尿管连接处梗阻 UPJO 髓质海绵肾和下尿路畸形等 代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进 高尿酸尿症和高草酸尿症等 以及尿路梗阻和感染等亦为尿结石形成的因素 5 14 2020 2 尿液改变 形成尿结石的物质排出增加 尿液中钙 草酸或尿酸排出量增加 长期卧床 甲状旁腺功能亢进者尿钙增加 痛风病人尿酸排出增多等 尿pH改变 在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀 在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶 尿量减少 使盐类和有机物质的浓度增高 尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少 如枸橼酸 焦磷酸盐 酸性粘多糖 镁等 尿路感染时尿基质增加 使晶体粘附 5 14 2020 3 泌尿系解剖结构异常尿路任何部位的狭窄 梗阻 憩室都可使尿液滞留 导致晶体或基质在该部位形成沉积 而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成 4 长期卧床 骨骼的废用性脱钙 长期卧床的病人常常合并尿路感染 易形成感染性尿路结石 5 用药 长期过量服用维生素C可能导致尿路结石 5 14 2020 2 泌尿系结石病理生理 泌尿系结石形成生理因素 1 三个生理系狭窄 肾盂输尿管移行处 输尿管越过髂血管处 输尿管膀胱壁段 5 14 2020 泌尿系结石病理 1 梗阻尿路结石在各个部位均可引起梗阻 并在梗阻以上引起积水 肾盂梗阻输尿管梗阻下尿路梗阻 2 感染 最常见的细菌是大肠杆菌 3 损伤 结石可损伤邻近尿路上皮 甚至形成溃疡 4 恶变 粘膜长期受到刺激 可形成磷状细胞癌 结石 梗阻 感染三者之间互为因果 5 14 2020 四 泌尿系结石病人的临床表现及检查诊断 1 临床表现上尿路结石 肾和输尿管结石 renalanduretalcalculi 的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛 5 14 2020 疼痛可分为钝痛和绞痛两类 肾绞痛特点 性质 突发 阵发性刀割样绞痛部位 腰部或上腹放射 沿输尿管向下腹 外阴 大腿内放射伴随症状 恶心 呕吐 面色苍白 出冷汗 5 14 2020 血尿可表现为肉眼或镜下血尿 以后者更为常见 有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现 感染可有发热 畏寒 寒颤等全身症状 也可有膀胱刺激征 双侧上尿路完全梗阻时 可致无尿 5 14 2020 下尿路结石 膀胱结石 原发性膀胱结石 继发性膀胱结石 临床表现典型症状为排尿突然中断 并感疼痛 放射至阴茎头部和远端尿道 伴排尿困难和膀胱刺激症状 结石位于膀胱憩室内时 常无上述症状 表现为尿路感染 尿道结石临床表现 典型临床表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛 亦可表现为排尿困难 点滴状排尿及尿痛 5 14 2020 泌尿系结石主要症状 5 14 2020 2 检查及诊断 上尿路结石实验室检查 尿常规检查 尿细菌培养 生化检查等 影像学检查泌尿系平片能发现95 以上的结石 排泄性尿路造影CT对X ray不显影的尿酸结石可以确诊 B超 评价肾积水引起的肾萎缩的情况 输尿管镜 膀胱镜检查依据患者的病史和体检 实验室检查 影像学检查或膀胱镜及输尿管镜检查可行诊断及鉴别 5 14 2020 下尿路检查及诊断 检查 膀胱结石可行X线检查 B超检查或膀胱镜检 尿路结石前尿道结石触诊即可发现 后尿道结石通过直肠触诊可发现 B超及X线可确诊 诊断 膀胱结石病史影像学检查 X线 B超等膀胱镜检 尿路结石直肠指诊能扪及较大结石 5 14 2020 五 泌尿系结石病人治疗 上尿道结石治疗 病因治疗保守治疗结石小于0 6cm并光滑 无尿路梗阻 无尿路感染 方法大量饮水 饮食调节 控制感染 调节尿pH值 肾绞痛的治疗 中西医结合疗法 5 14 2020 适当调节饮食 草酸盐结石患者应少吃菠菜 马铃薯 豆类和浓茶等 磷酸盐结石患者宜用低磷 低钙饮食 尿酸盐结石患者应少吃动物内脏 肉类及豆类 对于体内初有结石者 坚持每天吃上1 2次黑木耳 能促进消化道与泌尿道各种腺体的分泌 使结石排出 经常作跳跃活动 或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动 也有利于结石的排出 最常见的草酸钙结石 维生素B6是最经济的一种药物 它可以促使柠檬酸在尿液中与钙结合 减少草酸钙结晶的机会 可以用来预防草酸钙结石 5 14 2020 当疼痛不能被药物缓解或结石大于0 6cm时需行ESWL或手术治疗 体外冲击波碎石 ESWL 适应症肾和输尿管结石的首选方法 适用肾结石小于2cm 输尿管上段结石小于1 5cm 禁忌症结石远端尿路梗阻 妊娠 出血性疾病 严重心脑血管疾病 安置心脏起搏器者 急性尿路感染者 育龄女性输尿管下段结石 过度肥胖 局限性 对胱氨酸和草酸钙结石 体积较大的结石效果差 注意事项1 限制次数 2 碎石后血尿 3 排石疼痛 4 石街现象 碎石过多积聚 5 14 2020 手术治疗 应注意手术前须了解双侧肾功能 有感染时先治疗感染 输尿管结石手术前应拍定位片 有原发梗阻存在时 应同时纠正 手术方式非开放手术 1 输尿管镜取石或碎石术 2 经皮肾镜取石或碎石术 3 膀胱镜取石或碎石术 及开放手术 输尿管切开取石术 肾盂切开取石术 肾窦肾盂切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 肾切除术 5 14 2020 非开放手术输尿管镜取石或碎石术适应于中下段输尿管结石 大于0 7cm 也可用于ESWL后的石街形成 输尿管结石长径 1 5cm为最佳适应症 经皮肾镜取石或碎石术 PCNL 适用于大于2 5cm的肾盂 肾盏结石 多发肾结石 肾鹿角型肾结石 肾盏憩室的结石 开放手术残留或术后复发的肾结石 ESWL无法粉碎或治疗失败的结石 输尿管上段第4腰椎以上梗阻较重或较大结石 大于1 5cm 输尿管上段息肉包裹嵌顿性结石等 腹腔镜输尿管切开取石术输尿管上段结石或结石较大 大于1 5cm 5 14 2020 三种腔镜手术形式 5 14 2020 输尿管镜碎石术 5 14 2020 经皮肾镜手术 5 14 2020 腹腔镜切开取石 5 14 2020 开放手术 适用肾盂 肾盏结石 大于3cm 多发结石或 2cm表面粗糙粘连结石 5 14 2020 双侧上尿路结石手术治疗原则双侧输尿管结石先处理梗阻严重侧 条件许可 可同时取出双侧结石 一侧输尿管结石 对侧肾结石先处理输尿管结石 双侧肾结石根据结石情况及肾功能决定 原则上应尽可能保留肾 5 14 2020 下尿路结石治疗 膀胱结石 经膀胱镜机械碎石 液电效应 超声 气压弹道碎石 耻骨上膀胱切开取石术 尿道结石治疗 结石位于尿道舟状窝 可通过注入无菌石蜡油后 轻轻推挤 钩取或钳出 后尿道结石 在麻醉下用尿道探条将结石轻轻推入膀胱 再按膀胱结石处理 5 14 2020 六 泌尿系结石病人护理措施 1 非手术病人护理 促进排石 多喝水 适当运动 可配合中药治疗 改变体位 增强病人代谢 促进结石排出 肾绞痛的护理 卧床 肾绞痛时可皮下注射阿托品 剧痛时可加用肌注哌替啶 饮食调节 含钙结石 非钙结石 用药护理 止痛 抗生素 碱化酸化尿液 病情观察 观察尿液有无结石排出 每次排尿时应尽量用金属盆或玻璃盆 可看到或听到结石排出 心理护理 5 14 2020 2 体外冲击波碎石护理碎石前 1 健康教育及心理护理 向患者讲明该手术方式简单 安全 有效 可重复治疗 解除病人恐惧心理 争取其主动配合 术中不能随意移动体位 术后暂时性肉眼血 2 术前准备 镇静 术前3天禁食产气食物 前一天口服缓泻剂 术晨禁饮水 5 14 2020 ESWL术后护理 1 饮食 多饮水 2 止痛 3 体位 若病人无全身反应及明显疼痛者 可适当活动 经常变换体位 肾下肾盏可采用头低位 并叩击背部加速排石 巨大肾结石碎石后可发生 石街 现象 因此 碎石后采用患侧在下的侧卧位有利于结石的排出 4 观察 排尿 排石情况 用纱布过滤尿液 收集结石碎渣做成分分析 5 健康教育 定时X线检查 若需再次治疗 两次间隔时间大于7天 5 14 2020 3 手术治疗病人护理 术前 1 心理护理 2 术前准备 输尿管结石病人进入手术室前需再摄腹部平片定位 继发性结石或老年病人 应注意全身情况及原发病治疗 5 14 2020 术后 1 体位 上尿路结石术后侧卧位或半卧位 以利用引流 肾实质切开者 应卧床两周 2 输液和饮食 肠蠕动恢复后可进食 输液并鼓励病人多饮水达每日3000 4000ml 血压平稳者可使用利尿剂增加尿量 达到冲洗尿路和改善肾功能的目的 3 病情观察 4 引流管的护理 肾盂造瘘管的护理 5 14 2020 肾盂造口管护理要点 1 引流不畅需要冲洗时 每次液量不得超过5ml 注入时压力要低 病人有腰部胀感时 即应停止冲洗 2 导管留置应10天以上 拔管前需夹管观察2 3天 并经造瘘管行肾盂造影 保证尿液引流通畅时 才可拔管 3 拔管后造瘘口覆盖无菌敷料 嘱病人向健侧卧位 以防漏尿 一般约1周后瘘口即可愈合 5 14 2020 七 泌尿系结石病人健康教育 5 14 2020 泌尿外科结石病人健康教育 1 大量饮水 成人保持每日尿量在2000ml以上 尤其在睡前或半夜饮水 效果更好 2 解除局部因素 尽早解除尿路梗阻 感染 异物等因素 可减少结石形成 3 预防骨脱钙 甲状旁腺功能亢进 鼓励长期卧床者进行功能锻炼 防止骨脱钙 减少尿钙排出 5 14 2020 4 饮食禁忌 a 患有本病的患者饮食中应禁食含胆固醇高的动物肝脏 肾脏 脑 海虾 蛤蟹等 b 草酸钙结石患者少食含草酸 钙高的食品 如菠菜 油菜 海带 核桃甜菜 巧克力 代乳粉 芝麻酱 腌带鱼等 c 草酸盐结石宜低草酸饮食最好不要喝酒 浓茶 浓咖啡 d 磷酸盐结石宜低磷低钙食物 少食蛋黄 牛奶 骨头汤等 口服氯化铵使尿液酸化 有利于磷酸盐的溶解 5 14 2020 5 饮食适宜 a 患有本病的患者饮食中宜清淡 低蛋白 低脂肪为主 b 饮食应多样化 富含营养和维生素的食物 如新鲜的蔬菜 黄瓜 豆角 绿豆芽 新鲜水果 如苹果雪梨 西瓜 葡萄等 5 14 2020 6 药物预防 口服溶石药物 减少维生素C的摄入 服药药物碱化尿液等 7 复诊 治疗后 定期行尿液化验 线或 超检查 观察有无复发 残余结石情况 若出现腰痛 血尿等症状及时就医 定期复诊 5 14 2020 八 泌尿系结石病人出院指导及饮食生活调控 出院指导 1 饮食指导 根据结石的成分调整饮食 1 草酸钙结石宜低钙 低草酸 低脂肪饮食适量摄取蛋白质 适度限钠 多食含纤维素丰富的食物 避免大量服用维生素 增加维生素 6的摄取