尿石症 攀枝花市中心医院泌尿外科王岭 UROLITHIASIS 大纲要求 1 了解泌尿系结石形成的原理 病因及常见的结石成分2 了解尿石症引起的病理生理改变3 掌握泌尿系各器官结石的主要症状 诊断 治疗原则和预防 1 流行病学因素 Epidemiologicfactor 发病率 Incidence 2 3 性别 Gender 男多于女 3 1年龄 Age 高发年龄25 40岁种族 Race Ethnicity 地理和气候 Geographyandclimate 职业 Occupation 饮食和营养 Foodandnutrition 水分摄入 FluidIntake 疾病 Disease 代谢性疾病 MetabolicAbnormality 概述Overview 2 尿液改变 Alterationofurine 成石 stoneformation 物质增加尿pH改变 pH升高 磷酸镁铵 磷酸盐沉淀pH降低 尿酸和胱氨酸结晶尿量减少 hypourocrinia concentration 抑制结石形成的成分 solutionproduct 减少尿路感染 urinarytractinfection 概述Overview 3 解剖结构的异常 Abnormalofanatomicstructure 概述Overview 肾乳头钙化carunculapapillariscalcifof结石核心 兰德尔 氏 肾钙斑 Randall splaques 解剖结构的异常 Abnormalofanatomicstructure 憩室 diverticulum 狭窄 stricture 梗阻 obstruction 髓质海绵肾 medullaryspongekidney 尿路畸形 anomaly 尿路感染 urinarytractinfection 成石加速 尿路疾病 diseasesofurinarytract 尿液滞留 urinestagnation 最常见泌尿外科疾病 上尿路结石增多 原发于膀胱的结石明显减少 90 的尿路结石不再开放手术治疗 概述Overview 草酸盐 carbonite 为主的结石成因不明 结石的成因 i 盐过饱和结晶 ii 抑制石成分少减 iii 尿路的通畅程度和粘膜表面性质改变 磷酸盐结石 phosphaticcalculus 感染和梗阻尿酸结石 uricacidcalculus 尿酸代谢异常胱氨酸结石 cystinecalculus 家族遗传性 结石成因 概述 结石成分及特性 成分 多种盐类混合形成 草酸钙 Cal Oxalate 硬 粗糙 不规则 棕褐色Radiopaque 概述 结石成分及特性 磷酸钙 Cal Phosphate 脆 粗糙 不规则 灰白色Radiopaque 概述 结石成分及特性 尿酸 UricAcid 硬 光滑 类圆 黄色 Radioparent 概述 结石成分及特性 胱氨酸结石 内窥镜下 显微镜下 X线下同尿酸结石 胱氨酸 Cystine 光滑 淡黄色 蜡样外观 Radioparent 概述结石的病理生理Overview PathophysiologicalChangeofCalculus 损伤 Injuries hematuria Infection stricture感染 Infection pelvis renalparenchyma perinephricinfection梗阻 Obstruction hydronephrosisrenalinsufficiency肿瘤 Neoplasma SquamouscellCar 结石在形成过程中可导致以下问题 上尿路结石UpperUrinaryTractCalculus Renal UreteralStone 临床表现ClinicalPresentations 1 疼痛 Pain 1 肾绞痛 Renalcolic 2 腰部钝痛 Flankdullpain 2 血尿 肉眼血尿 grosshematuria 镜下血尿 microscopichematuria 上尿路结石 临床表现ClinicalPresentations 3 感染 膀胱刺激症 irritativesymptomsofbladder frequency urgency dysuria 4 肾功能衰竭 renalfailure 见于双侧尿路结石引起梗阻 Duetoobstructionofbilateralisofurinarytractcalculus 诊断 Diagnosis 1 病史体检 HistoryandExamination 血尿 bloodurine 疼痛 pain vaguepain colicpain体检 examination sensitivetopercussionrenalregion painofthetendernesspointofureter 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 胆囊炎 结石Cholecystitis Gallstone阑尾炎Appendicitis卵巢囊肿蒂扭转Torsionofovariancyst异位妊娠Ectopicpregnancy卵泡黄体破裂盆腔炎 pelvicinflammation 2 化验室检查 肉眼血尿 grosshematuria 镜下血尿 microscopehematuria 感染性结石 InfectionStones 白细胞增多 leukocytosis 或脓尿 pyuria 尿培养 urineculture 阳性 positive 代谢性疾病 Metabolicdisease 测定血和尿的钙 calcium 磷 phosphonium 尿酸 uricacid 草酸 oxalicacid 诊断 Diagnosis 3 影像学检查 Imageologyexamination 1 B超检查 适应症 indicationofultrasonicinspection 诊断 Diagnosis 确诊结石的主要手段Majormeansoffinaldiagnosis RadioparentcalculusSupersensitivityofcontrastagentPregnantwomanRenalinadequacyGuidetoPCN 诊断 Diagnosis 2 X线检查首选检查 i 尿路平片 Kidneyureterbladder KUB 首选 firstchoice 检查 95 可确诊 初步定位 ii 静脉性尿路造影 Intravenouspyelography IVU 定位 形态 梗阻 肾功能 确定阴性结石 治疗方案选择 诊断 Diagnosis iii 逆行造影 retrogradepyelography B超和IVU不能达到定位目的或结石以下尿路情况不明时 X线引导的经皮肾穿刺 诊断 Diagnosis 4 CT检查 适应症 Indication 非首选 主要鉴别充盈缺损 fillingdefect 阴性结石 肿瘤 血块 是否属于结石 了解有无肾脏畸形 复杂结石的空间位置关系 3D重建 3 Dreconstitution 确定经皮肾通道 诊断 Diagnosis 上尿路结石 诊断 5 放射性核素肾显像 radioactivenucliderenalimaging 评价治疗前后的肾功能 作分肾功能测定 4 内腔镜 Endoscope Cystoscopy Ureteroscopy 平片未显示结石 但IVU或逆行造影有充盈缺损 其他检查不能明确者 上尿路结石 治疗 依据结石性质 位置 大小和泌尿系统形态学差异采取个体化治疗 individualizedtreatment 方法 保守治疗 conservationmanagement 体外冲击波碎石 Extracoroporealshockwavelithotripsy 腔内碎石取石 Intracavitarylithotripsyandlithotomy 开放手术治疗 Opensurgicaltherapy 治疗 Treatment 1 保守治疗 ConservativeTherapy 结石大小将决定能否排石治疗 0 4cm 光滑 成功率 90 结石小于0 6cm 排石治疗 1 肾绞痛的治疗 度冷丁 dolantin 阿托品 atropine 654 黄体酮 luteohormone 吲哚美辛 indomethacin 等下段结石可试用a R阻滞剂 a receptorblockagent 盐酸坦索罗辛 2 大量饮水 hydroposia 中药排石 removingurinarycalculususingChinesemedicine 3 控制感染 排石 removingurinarycalculus 治疗方法 治疗 Treatment 病因治疗 Etiologicaltreatment 甲旁亢 hyperparathyroidism 切除腺瘤 excisionadenoma 尿路畸形 urinarytractanomaly 矫正畸形 correctionofthedefect 取出结石 removalcalculus 尿路梗阻 urinaryobstruction 解除梗阻 取出结石 removaltheobstructionandthecalculus 治疗 Treatment 药物治疗 drugtreatment 尿酸结石 碱化尿液 alkalifyurine 枸橼酸钾 重碳酸钠 减少尿酸形成 饮食调整 胱氨酸结石 碱化尿液 a 巯丙酰甘氨酸 乙酰半胱氨酸 卡托普利 治疗 Treatment 感染性结石 口服氯化铵 takeorallyammoniumchloride 一般性预防 大量饮水 饮食调整 减少含磷食物 限制磷吸收 氢氧化铝凝胶 原理 Principle 2 体外冲击波碎石 ExtracorporealshockwavelithotripsyESWL 治疗 Treatment 治疗 Treatment ESWL适应症 IndicationofESWL 肾输尿管上段 2 0cm 2009版指南 的结石 排除了排石和结石碎片分散的不利因素 ESWL禁忌症 ContraindicationofESWL 结石远端 distalend 梗阻 妊娠 出血倾向 hemorrhagictendency 严重心血管疾病 戴起搏器 尿路感染 血肌酐高于265 mol L 育龄 reproductivelife 妇女下段输尿管结石 体重过大 肾脏位置过高 畸形 结石不能定位 治疗 Treatment ESWL中要考虑的问题 结石性质 胱氨酸结石草酸结石 过渡肥胖者 hyperadiposity 结石是否嵌顿 incarceration 结石是否已导致患侧肾功能明显受损者 治疗 Treatment ESWL并发症 治疗 Treatment 2000shocksat24kVbyaDornierHM3lithotripter examined4hours SWLwith1200shocksat22kV 3 腔内治疗 intracavitarytherapy 1 经皮肾镜碎石取石 percutaneousnephrostolithotomy PCNL 治疗 Treatment 治疗 Treatment X线引导的经皮肾穿刺 percutaneousnephrostolithotomy 治疗 Treatment 输尿管镜 兼作肾镜 和取石钳 筋膜扩张器 fascialdilators 和薄皮鞘 Peel sheat 气压弹道碎石机 钬激光碎石机 监视系统 治疗 Treatment 气压弹道碎石 钬激光碎石 治疗 Treatment 治疗前 治疗后 PCNL ESWL PCNL 经皮肾镜碎石取石术 percutaneousnephrolithotomy PCNL 大于等于2 0cm的肾盂结石 肾下盏结石 尤其是结石远端梗阻 ESWL失败