脑血管病的诊断及治疗 杨浦区中心医院神经内科李雯 我国城市所有死亡人口中约有1 5是死于脑血管病 全国每年新发脑血管病120万 150万人 每年死于脑血管病80万 100万人 有3 4不同程度地丧失生活和劳动能力 给患者及其家属和社会带来了沉重的负担 引发脑血管病的原因 脑内血管的固定血块堵塞由游走性血凝块引起的梗塞脑内动脉出血脑血管动脉瘤 传统危险因素 性别年龄家族史高血压吸烟糖尿病肥胖 传统危险因素 胰岛素抵抗总胆固醇LDL CHDL C 新的危险因素 炎症标志物病原体感染特殊脂蛋白同型半胱氨酸基因多肽性 分类 缺血性脑血管病TIA脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗塞 出血性脑血管病脑实质出血蛛网膜下腔出血 临床表现 缺血性脑血管病1 多数在静态下急性起病 动态起病者以心源性脑梗塞多见 部分病例在发病前可有TIA发作 2 病情多在几小时或几天内达到高峰 部分患者症状可进行性加重或波动 3 临床表现决定于梗死灶的大小和部位 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征 如偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 失语 头晕 共济失调等 部分可有头痛 呕吐 昏迷等全脑症状 缺血性脑血管病临床分型 OCSP 完全前循环梗死部分前循环梗死后循环梗死腔隙性梗死 患者到院 急诊医生 不溶栓 目标 分诊 MR检查 O2 IV通道监测体征LabExam 卒中团队 CT排除出血 NIHSS发病时间符合溶栓无溶栓禁忌症 PWI DWI PWI DWI 血管内急诊治疗 IA溶栓 IV溶栓 MCA分支闭塞 远端ICA闭塞MCI闭塞 M1段 院内急性缺血性卒中救治流程 血凝 生化 血常规 辅助检查 血液CT和CTAMRI和MRATCDDSA其他 溶栓治疗筛选流程 适应症 1 年龄18 75岁 2 发病在6小时内 3 脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重 NIHSS评分7 22分 4 脑CT已排除颅内出血 且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 5 患者和家属签署知情同意书 溶栓治疗筛选流程 禁忌症 1 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠道或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 2 近3个月有脑梗死或心肌梗死史 但陈旧小腔梗未遗留神经功能体征者除外 3 肾 肝功能不全或严重糖尿病者 4 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 5 已口服抗凝药 且INR 1 5 48小时内接受过肝素治疗 aPTT超出正常范围 6 血小板计数 100 000 mm3 血糖 2 7mmol l 50mg 7 血压 收缩压 180mmHg 或舒张压 100mmHg 8 妊娠 9 不合作 23 严重心 缺血性脑血管病治疗 内科综合支持治疗 降血压 降颅压营养脑细胞 脑保护剂 改善脑血循环 缺血性脑血管疾病中预防使用抗血小板药物的分层管理 预防深静脉血栓形成治疗 到院后第48小时能否行走否 是 不详 是否给予预防DVT治疗 是 已经给予抗栓治疗 否 不详 请选择具体治疗方案若未进行预防DVT治疗 请选择原因 普通肝素 低分子肝素 肝素类类似物 抗凝禁忌症 血栓泵应用禁忌症 肝素类 家属或患者拒绝 间断应用血栓泵 其他 弹力袜 早期活动 抬高肢体 溶栓药物 1 尿激酶100万IU 150万IU 溶于生理盐水100 200ml中 持续静滴30min 2 rtPA剂量为0 9mgKg 最大剂量90mg 先静脉推注10 1min 其余剂量连续静滴 60min滴完 溶栓注意事项 1 将患者收到ICU或卒中单元进行监测 2 定期进行神经功能评估 3 出现颅高压症状 停药 复查CT 4 血压监测 5 静脉溶栓后继续综合治疗 6 溶栓后24小时内不用抗凝抗血小板药 24小时后无禁忌证者可用阿斯匹林300mg d 共10天 以后改为维持量75 100mg d 7 不要太早放置鼻胃管导尿管或动脉内测压导管 降纤 巴曲酶降纤酶其他脑梗塞早期7天以内可选用 高纤维蛋白原血症更要用 抗凝 由于心房纤颤引起的脑栓塞给予低分子肝素华法令 扩容 低右 中药 丹参葛根素银杏叶 脑出血的临床表现 突发头痛 神志障碍 偏瘫 偏麻 失语 癫痫 大小便失禁 脑出血的治疗 稳安运送 头高15 头偏一侧 急救处理降血压降颅压综合治疗手术治疗 蛛网膜下腔出血的临床表现 头痛强烈 恶心 呕吐 意识障碍抽搐脑膜刺激症状肢体瘫颅神经麻痹 蛛网膜下腔出血的治疗 降颅压止血降血压抗癫痫抗脑血管痉挛内科综合治疗手术