第八章脾超声诊断 遵义医学高等专科学校附属医院王定伦 教学目标 1 掌握肋间斜切及侧腰部冠状切面脾超声表现2 掌握脾肿大程度的确定依据 第一节正常脾超声基础 一 脾的解剖概要 一 脾的构造脾是人体最大的淋巴器官和储血器官 脾的形态呈长椭圆形 多似橘瓣样或蚕豆样 可分为膈面和脏面 脏面中央凹陷处为脾门 有脾静脉 神经和淋巴管出入 是重要的超声探测标志 脾的构造 第一节正常脾超声基础 二 脾的位置和毗邻关系脾位于腹膜腔内左季肋部后外侧 处于第9 11肋腋前线与腋后线之间 其长轴与第10肋骨一致 脾面前方与胃底及胃体相邻 其后方与左肾及左肾上腺相贴 其下方与结肠脾曲相接 脾门与胰尾相邻 第一节正常脾超声基础 脾的位置 第一节正常脾超声基础 脾的动 静脉走行 脾动脉起自腹腔动脉 沿胰腺上缘走行至脾门附近处分成数支进入脾 其管径4 5mm 脾静脉伴行于脾动脉下后方 紧贴胰腺的后方走行 由脾门处的3 6个较大的静脉分支汇合而成 脾门处脾静脉的宽径为5 8mm 第一节正常脾超声基础 二 脾的探测方法和途径 一 探测仪器脾的探测选用高分辨力超声诊断仪 探头频率为3 5 5 0MHz 仪器增益条件与肝超声探测相同 探测前一般无需特殊准备 但空腹探测图像更清晰 第一节正常脾超声基础 二 探测体位和途径1 右侧卧位是常规采用的一种体位 常用于脾厚径和长径的测量 2 仰卧位显示脾与肾 胃 膈的关系等 3 俯卧位不常采用 此体位常用于脾较小 肺气肿或右侧卧位 仰卧位探测不清的患者 第一节正常脾超声基础 三 扫查方法1 左肋间斜断面扫查2 前倾冠状切面扫查3 左上腹部横断面扫查4 左侧背部扫查5 左肋下斜切扫查 第一节正常脾超声基础 左肋间斜断面 第一节正常脾超声基础 第一节正常脾超声基础 左上腹部横断面 前倾冠状切面 第一节正常脾超声基础 三 正常脾声像图表现和超声测值 一 正常脾声像图1 外形及轮廓正常脾的肋间斜切面略呈半月形 膈面整齐而光滑 部分被肺气遮挡 脏面略凹陷 有特征性的脾门切迹和脾血管断面 2 脾实质回声正常脾实质回声呈分布均匀的点状中低回声 强度一般稍低于肝组织实质回声 第一节正常脾超声基础 第一节正常脾超声基础 二 脾超声测量 1 脾长径测量通过左侧肋间扫查显示脾最大长轴断面图像 测量脾上极最高点到下极最低点的间距 即为脾长径 正常值范围为8 12cm 第一节正常脾超声基础 脾长径测量 第一节正常脾超声基础 2 脾厚径测量通过左侧肋间斜断面清晰显示脾长轴切面的脾门及脾静脉 测量脾门到脾膈面的间距即为脾厚径 正常值范围为3 4cm 第一节正常脾超声基础 脾厚径的测量 第一节正常脾超声基础 四 脾超声探测要点 一 探测内容1 首先观察脾数目 位置和形态 2 观察脾大小 边缘及内部回声 3 观察脾内有无占位性病变 4 应仔细观察脾血管及其周围分支的变化 5 观察周围脏器有无病变 及与脾脏的关系 第一节正常脾超声基础 二 注意事项1 扫查脾必须全面 以免漏诊 2 必须熟悉脾的正常生理变异 3 超声检测脾时 应尽量利用脾静脉作为超声解剖标志 以便标准化 4 密切结合临床 进行动态观测 定期随访 第一节正常脾超声基础 第二节脾疾病的超声诊断 一 脾弥漫性肿大脾肿大的病因很多 常见的有急 慢性感染性疾病 肝疾病 血液病 循环障碍 结缔组织病及脾的占位性病变等 临床上主要表现为引起脾肿大疾病的相应症状 脾肿大本身可无明显症状 部分病人扪及左上腹部肿块 一 脾肿大的声像图表现 脾肿大程度的确定1 轻度脾肿大脾形态无明显改变 仅表现为脾超声径线测值稍有增大 深吸气时 脾下缘约在左肋缘下2 3cm 2 中度脾肿大脾失去正常形态 脾超声各径线测值明显增大 在深吸气时 脾下缘在左肋缘下超过3cm 直至平脐 脾静脉稍增宽 第二节脾疾病的超声诊断 3 脾重度肿大脾明显失去正常形态 脾实质回声增粗 脾超声各径线测值进一步增大 甚而难以准确测量 两极较圆钝 脾门切迹消失 脾周围脏器可被推挤而向四周移位 脾下缘超过脐水平 甚至可达盆腔 脾静脉内径明显增宽 第二节脾疾病的超声诊断 中度脾肿大 sp 第二节脾疾病的超声诊断 二 探测要点 多种疾病均可至脾肿大 1 感染性疾病 2 寄生虫性疾病 3 瘀血性疾病 4 血液病 5 自身免疫性疾病 6 先天性代谢性疾病 第二节脾疾病的超声诊断 三 鉴别诊断 超声探测发现脾肿大者 还须要和左上腹部的其他肿物鉴别1 左叶肝脏的巨大肿瘤2 腹膜后的巨大肿瘤3 左肾肿物4 游走脾和脾下垂 第二节脾疾病的超声诊断 二 脾液性病变 一 脾囊肿1 临床表现单纯性脾囊肿多无自觉症状 2 声像图表现 1 单纯性脾囊肿 脾一般无明显增大 外形无改变 表面光滑 有时仅见局部隆起 脾实质内见圆形或椭圆形无回声区 其内偶见分膈 囊壁光滑清晰 后壁和后方实质回声增强 第二节脾疾病的超声诊断 单纯性脾囊肿 第二节脾疾病的超声诊断 2 脾表皮样囊肿 囊肿一般较大 常导致脾体积增大及形态改变 囊肿形态近圆形 边界清晰 囊壁较光滑 囊内常为无回声或浮动的细点状低回声点 后壁和后方实质回声增强 第二节脾疾病的超声诊断 脾表皮样囊肿 第二节脾疾病的超声诊断 3 脾假性囊肿 囊肿可位于脾实质内或包膜下 其内壁多不光滑 囊腔内可有分膈 低回声和分层沉淀现象 4 脾包虫囊肿 患者脾肿大 脾内为圆形或椭圆形无回声区 囊壁较厚 清晰光滑 囊壁可见 双边 结构 厚约1mm 有特异性的诊断价值 第二节脾疾病的超声诊断 3 鉴别诊断 1 脾包膜下血肿 2 脾脓肿 3 脾肉瘤 4 多囊脾 5 胰腺假性囊肿 肾积水及腹膜后囊肿 第二节脾疾病的超声诊断 二 多囊脾 此病为先天性多囊性疾病在脾脏的表现 较少见 声像图表现 脾明显增大而失去正常形态 肋缘下探及大部份脾 脾实质内布满了大小不一 紧密相连的无回声区 边缘尚光滑整齐 也可因挤压而变形 囊肿之间已无正常脾实质回声 均表现为因囊肿而引起的回声增强 常探及多囊肝 多囊肾图像 第二节脾疾病的超声诊断 三 脾外伤 分为以下三种类型 1 真性脾破裂 破损累及脾包膜 引起程度不同的出血 2 中央型脾破裂 破裂发生在脾实质内 3 包膜下破裂 引起包膜下血肿 第二节脾疾病的超声诊断 真性脾破裂 sp 第二节脾疾病的超声诊断 中央型脾破裂 sp m 第二节脾疾病的超声诊断 四 鉴别诊断 1 脾囊肿2 多囊脾3 脾脓肿4 脾包虫5 脾淋巴管瘤6 脾动脉栓塞7 脾动脉瘤 第二节脾疾病的超声诊断 三 脾实质性病变 一 脾梗死超声表现 1 脾肿大 亦可有变形 2 在急性期 病变单发者 脾实质内出现底部宽 朝向包膜的契形回声减低区 病变多发者 其病变范围广 脾周围出现大片低回声区 其内有蜂窝状 短线状纹理 形态欠规则 当发生组织液化坏死时 可形成假性囊肿 第二节脾疾病的超声诊断 3 彩色多普勒超声有助于显示脾实质内缺乏血流灌注的梗死区及其形态特征 从而有助于本病的诊断 4 陈旧性脾梗死病灶常因纤维化 瘢痕化及钙化而出现不同程度的高回声 强回声表现 病变体积反而趋于缩小 第二节脾疾病的超声诊断 脾梗死 第二节脾疾病的超声诊断 二 脾肿瘤超声表现 脾肿瘤比较少见 可分为原发性 良性 恶性 和转移性两类 脾原发性良性肿瘤最常见的为海绵状血管瘤 错构瘤 畸胎瘤 内皮瘤 淋巴管瘤等 脾原发性恶性肿瘤常见的有淋巴肉瘤和血管内皮肉瘤 脾的转移性肿瘤有淋巴瘤以及来自消化道 胰腺 肺 乳房 卵巢等不同部位的恶性肿瘤 第二节脾疾病的超声诊断 1 脾血管瘤 脾血管瘤的声像图表现和肝血管瘤类似 显示为边界清晰 边缘欠规则的增强回声区 其内回声分布稍欠均匀 病变区内可有圆点状 细短管状无回声区 当有大血窦时 可呈相应的无回声区 有少数呈低回声区 彩色多普勒超声探测病变内外仅见点状静脉血流 第二节脾疾病的超声诊断 脾血管瘤 sp 第二节脾疾病的超声诊断 2 脾淋巴管瘤 脾淋巴管瘤由淋巴管囊性扩张引起 又称囊性淋巴管瘤 好发于肢体皮下组织 在脾很少见 声像图表现为脾增大 内见由无数大小不等的 具有菲薄光整囊壁的小无回声区构成的蜂窝样团块 瘤体后方回声增强 第二节脾疾病的超声诊断 3 脾恶性淋巴瘤 脾淋巴肉瘤常为全身性淋巴瘤的一种表现 脾常肿大 其实质回声强度较正常脾低 呈分布较均匀的粗大点状回声 当脾内出现局限性病灶时 则可见单个或多个类圆形低回声或无回声区 边界清楚 边缘整齐 后方回声无明显增强 如为多发性结节状者 则呈蜂窝状无回声或低回声 其间有多条线状回声间隔 边缘为分叶状 有的以囊性改变为主 内部为多发囊状无回声区 后方回声稍增强 第二节脾疾病的超声诊断 脾淋巴瘤 第二节脾疾病的超声诊断 4 转移瘤分三种类型 1 强回声型 病灶形态不规则 边界欠清 内部呈不均匀强回声 外周有声晕环绕 有时可见多个相邻病灶相互融合而成不规则团块 2 低回声型 病灶呈均匀的低回声或无回声 类圆形 边缘清楚 整齐 后方回声稍有增强 第二节脾疾病的超声诊断 3 混合回声型 病灶多以实性回声为主 内部出现不规则的液性暗区 病灶外周可见声晕 后方回声一般无增强或有稍有增强 第二节脾疾病的超声诊断 三 鉴别诊断 1 脾肿瘤与脾结核鉴别2 脾肿瘤与脾脓肿鉴别3 脾肿瘤与脾梗死鉴别 第二节脾疾病的超声诊断 四 注意事项 1 脾肿瘤常缺乏特异性超声诊断 2 对怀疑为转移性脾肿瘤者 应根据临床表现进一步行别的检查以寻找原发病灶 3 虽然彩色多普勒血流成像能显示脾肿瘤的血供情况 但目前对脾肿瘤的诊断仍依赖于二维超声 第二节脾疾病的超声诊断 思考题 1 叙述正常脾的声像图表现 2 叙述脾的径线测量方法和正常值 3 叙述脾肿大的分度标准 4 脾外伤中真性破裂 包膜下血肿 中央型破裂声像图表现的异同点是什么 5 叙述脾恶性淋巴的声像图表现