噎膈 定义 噎膈是由于食管狭窄 食管干涩而造成的以吞咽食物梗噎不顺 甚则食物不能下咽到胃 食入即吐为主要表现的一类病证 病名释义 噎 吞咽之时 梗噎不顺 膈 胸膈阻塞 饮食不下 噎与膈的关系 噎可以单独出现 也是膈的前驱症状 中医症状鉴别诊断学 噎膈 噎为膈之始 膈乃噎之渐 历史沿革 黄帝内经 认为本病证与津液及情志有关 并指出病位在胃 太平圣惠方 对噎膈的病因作了确切的描述 证治要诀 认为噎膈初期的病理机制为 痰与气搏 明代张景岳的 景岳全书 对噎膈的病因病机进行了全面论述并指出其证候特征 清代程国彭 医学心悟 指出噎膈的病机是 胃脘干槁 清代叶天士指出噎膈的形成是 食管窄隘使然 范围 凡属吞咽梗阻 饮食难下 甚至隔拒不通 纳即复出的一类疾病 皆属噎膈范围 主要包括西医学的食道癌 贲门癌 另外 食道憩室 食道炎 贲门痉挛等 也可参照本篇进行辨证论治 证候特征 噎与膈之间的疾病性质差别较大 初起吞咽食物噎塞不顺 食物尚可咽下 继之汤水可入 固体食物难以下咽 终致汤水不入 咽后随即吐出 晚期消瘦 乏力 面容憔悴 精神萎顿 终致大肉尽脱 形消骨立 有的患者始终以吞咽梗咽不顺为主要表现 并无膈的病征 病因病机 七情内伤因情志因素而致噎膈者 多责于忧思恚怒 酒食不节因饮食原因而致噎膈者 多为嗜酒无度 或过食肥甘辛香燥热之品 其他因素房劳过度或年高精衰 阴亏液涸 食道干涩 而成噎膈 总之 噎膈病位在食道 属胃气所主 病变脏腑关键在胃 又与肝 脾 肾三脏密切相关 由于肝 脾 肾功能失调 导致气 痰 血互结 津枯血燥 而致食管狭窄 食管干涩 发为噎膈 病因病机 七情内伤因情志因素而致噎膈者 多责于忧思恚怒 酒食不节因饮食原因而致噎膈者 多为嗜酒无度 或过食肥甘辛香燥热之品 其他因素房劳过度或年高精衰 阴亏液涸 食道干涩 而成噎膈 总之 噎膈病位在食道 属胃气所主 病变脏腑关键在胃 又与肝 脾 肾三脏密切相关 由于肝 脾 肾功能失调 导致气 痰 血互结 津枯血燥 而致食管狭窄 食管干涩 发为噎膈 诊断 初起咽部或食道内有异物感 进食时有停滞感 继则咽下梗噎 甚至食不得入或食入即吐 常伴有胃脘不适 胸膈疼痛 甚则形体消瘦 肌肤甲错 精神疲惫等 起病缓慢 常表现为由噎至膈的病变过程 常由饮食 情志等因素诱发 多发于中老年男性 特别是在高发地区 食管 胃的X线检查 内窥镜及病理组织学检查 食管脱落细胞检查以及CT检查有助于早期诊断 鉴别诊断 噎膈与反胃均有食入复出的症状 但具体临床表现 病机 预后等均有所不同 噎膈与梅核气 均可表现为咽喉至心窝部位的不舒或疼痛 但梅核气饮食咽下顺利 无噎塞感 为无形之邪 预后较好 辨证要点 一 辨虚实根据病人的病因病机 临床表现 病之新久而分辨虚实 二 辨标本噎膈以正虚为本 而夹有气滞 痰阻 血瘀等标实之证 治疗原则 初期重在治标 以理气 消瘀 化痰 降火为主 后期重在治本 宜滋阴润燥或补气温阳 治疗当顾护津液 其辛散香燥之药不可多用 时时以胃气为念 滋腻之品不可过用 以免有碍于脾胃 分型论治 痰气交阻主症 吞咽梗阻 胸膈痞满 情绪舒畅时稍可减轻 苔薄腻 兼症 口干咽燥 舌质偏红 病机 气郁痰阻 食道不利 治法 理气开郁 化痰润燥 主方 启膈散 丹参 沙参 贝母 茯苓 荷叶蒂 郁金 砂仁壳 杵头糠 加减 呕吐明显加旋覆花 代赭石 姜汁降逆和胃 泛吐痰涎多者加半夏 陈皮化痰 大便艰涩 舌红少津加生地 玄参 白蜜增液润燥 处方举例 沙参15克 丹参20克 赤芍10克 郁金10克 砂仁壳6克 土贝母10克 苏梗10克 炙杷叶12克 八月札10克 瓜蒌15克 瘀血内结主症 饮食难下 或虽下而复吐出 胸膈疼痛 固着不移 舌质紫 脉象细涩 兼症 甚者吐出物如赤豆汁 肌肤枯燥 形体消瘦 病机 瘀血留着 阻滞食道 治法 滋阴养血 破结行瘀 主方 通幽汤 生地黄 熟地黄 桃仁泥 红花 当归 炙甘草 升麻 加减 可加三七 丹参 赤芍 蜣虫郎祛瘀通络 呕吐痰涎较甚加海蛤粉 法半夏 瓜蒌等 服药即吐 难以下咽加玉枢丹以开膈降逆 处方举例 熟地黄15克 砂仁3克 全当归12克 赤白芍 各 10克 桃仁10克 红花10克 三七粉 冲 3克 丹参15克 阴津枯槁主症 食入格拒不下 入而复出 甚则水饮难进 心烦口干 胃脘灼热 大便干结如羊矢 舌质光红 干裂少津 脉细数 兼症 形体消瘦 皮肤干枯 小便短赤 病机 阴津枯竭 虚火上逆 治法 滋阴养血 润燥生津 主方 沙参麦冬汤 沙参 麦冬 玉竹 天花粉 桑叶 扁豆 甘草 加减 可加竹茹 芦根清热除烦 和胃止呕 胃火偏盛加山栀 黄连清泄胃火 口干舌裂 津伤明显合五汁安中饮 梨汁 藕汁 牛乳 生姜汁 韭菜汁 滋养阴液 处方举例 沙参15克 元参12克 石斛10克 鲜芦根30克 丹参20克 半枝莲30克 白花蛇舌草30克 韭菜汁10毫升 牛乳10毫升兑入 气虚阳微主症 水饮不下 泛吐多量粘液白沫 面浮足肿 面色白 形寒气短 舌淡苔白 脉细弦 兼症 精神疲惫 腹胀 病机 脾胃阳虚 中气衰微 肾阳不足 治法 温补脾肾 主方 补气运脾汤 人参 白术 茯苓 陈皮 砂仁 半夏曲 生姜 大枣 右归丸 熟地黄 山萸肉 山药 附子 肉桂 鹿角胶 菟丝子 杜仲 当归 枸杞子 加减 胃虚气逆 呕吐不止加旋覆花 代赭石以和胃降逆 气阴两虚者加石斛 麦冬 沙参之类滋养津液 处方举例 人参粉3克 冲 炙黄芪20克 茯苓15克 白术10克 清半夏10克 炒陈皮10克 肉桂粉3克 冲 制附子6克 先煎 转归预后 1 仅表现噎者 多病情较轻而偏实 预后良好 2 由噎至膈 则病情较重 预后不良 甚则脾肾衰败 转为关格 危及生命 预防与调摄 1 养成良好的饮食习惯 如勿食过烫及粗糙发霉之食物 少饮烈酒 2 避免经常性的情志刺激 如忧思恚怒 以防气血的郁滞和痰浊的滋生 3 结合现代检查手段 大力进行普查 争取早期诊断 早期治疗 4 树立战胜疾病的信心 减轻思想负担 5 饮食宜营养丰富而易于消化 忌食油腻 腥味 生冷 粗硬之食物 结语 噎膈之病 以中年以上患者居多 凡有吞咽困难 梗塞阻滞 必须尽快查明原因 做到早期诊断 早期治疗 病因上多由饮食不节 情志不遂 年老肾虚等因素日久而成 病变部位在食道 为胃气所主 并常与肝脾肾有关 本病为本虚标实之证 标实常有气郁 痰阻 血瘀等 且常相互兼杂 本虚为津亏血燥 阴损及阳等 共同形成食道狭窄 津液干枯 为本病病机关键 治疗除根据具体病情立法遣方外 还必须注意顾护津液及胃气 临床资料 陈某 男 44岁 吞咽梗塞不顺6个月入院 患者近一年来因工作问题心情郁闷 约6个月前出现吞咽发噎 初则汤水可进 而固体食物难入 渐出现汤水也难以下咽 食入即吐 吐出物为痰涎 伴胸膈痞满 情志舒畅可减轻 精神抑郁则加重 形体消瘦 口干咽燥 大便干结 三日一行 舌质紫暗 边有瘀斑 苔白腻 脉细涩 食道钡餐提示 食管上三分之一癌 要求对该病例进行辨证分析 并写出中医诊断 治法 方药及调护措施 答案 患者为中年男性 以吞咽梗噎不顺 食入即吐为主要临床表现 故诊断为噎膈 反胃表现朝食暮吐 暮食朝吐 完谷不化 饮食能顺利咽下入胃 故本病非反胃 肝主疏泄 性喜条达而恶抑郁 脾主运化 主运化水谷精微和运化水湿 患者长期情绪郁闷不畅 情志失于疏泄 致使肝气郁结 肝木克脾土 肝气郁结 致脾失健运 水湿不运 则聚而成痰 气为血之帅 气行则血行 气滞则血瘀 气滞 痰阻 瘀血郁结食道 致食管狭窄 饮食噎塞难下而成噎膈 痰气交阻 则胸膈痞满 情志舒畅则气机疏通 故胸满稍减 气结日久 郁而化热 郁热伤津 津液不能上承 故口干咽燥 大肠津枯 则大便干结 舌质紫暗 边有瘀斑 苔白腻 脉细涩亦为血瘀痰阻之象 综观舌 脉 症 病位在食道 为胃气所主 涉及肝 脾 病性属实 为气滞 痰阻 瘀血阻滞食道 病情进一步发展可由实转虚 出现阴津枯槁或气虚阳微之象 中医诊断 噎膈 气血痰交阻于食道 治法 理气活血 化痰润燥 方药 启膈散加味 沙参15克 丹参20克 郁金10克 土贝母10克 砂仁壳6克 茯苓6克 赤芍10克 荷叶蒂10克 杵头糠10克 全瓜蒌30克 苏梗10克 枳壳10克 水煎服 调护 调情志 节饮食 劳逸结合 树立战胜疾病的信心 教学参考 中药在食管癌的辅助化疗 减少化疗副作用 提高生存质量等方面发挥着一定作用 王氏报告食管癌437例临床疗效观察 分为单纯口服冬凌草糖浆组 A 冬凌草糖浆加平阳霉素 消瘤芥组 B 博莱霉素 环磷酰胺加山豆根 全栝蒌 龙葵 威灵仙 葛根 香橼等汤药组 C 顺氯氨铂 长春新碱 平阳霉素加丹参 赤芍 川芎 丹皮 郁金 黄芪等冲剂组 D 中药与化疗同时应用 结果A B C D组有效率分别为37 3 70 2 49 1 76 9 近期疗效D组最好 A组最差 但A组的1 3 5年生存率分别为42 9 17 3 13 9 C组为38 7 8 6 7 B组和D组1 3年生存率分别为41 1 12 5 和36 5 9 5 认为冬凌草 山豆根等 可以长期使用且疗效持久 无明显毒副作用 但消瘤作用较弱 中药与化疗合用有一定增效作用 中药有延长生存时间的作用 使部分患者长期带瘤生存 中西医结合杂志1989 9 12 740 刘氏以中药结合化疗治疗晚期食管癌60例 均选择手术及放疗后复发转移或不宜手术及放疗的晚期食管癌患者 治疗组采用中药治疗加常规化疗 中药基本方 绞股蓝 黄芪 石见穿 石打穿 藤梨根 白术 炙甘草 并随证加减 对照组单纯应用化学疗法 结果 治疗组中位生存期为9 4个月 对照组5 6个月 存活时间明显延长 且消化道反应 白细胞及血红蛋白下降程度明显减轻 说明加用中药后对化疗有较好的增效作用 同时能减轻化疗的毒副反应 提高生存质量 中国中西医结合杂志1993 13 8 487 侯氏用复方苍豆丸治疗食管癌癌前病变 对于普查出的648例食管上皮细胞重度增生患者 随机分为治疗组和对照组 治疗组服用复方苍豆丸 其组成 苍术 山豆根 绿茶 按3 3 1比例 共研细末制成水丸 每日服7克 每月服药3周 休息1周 连续服药2年 对照组服用安慰剂 2年后复查 治疗组食管癌癌变率为1 5 对照组为4 2 治疗组重度增生好转率为79 5 对照组为50 2 均有显著差异 说明该方具有一定的防癌作用 中国中西医结合杂志1992 12 10 604 复习自测 1 试述噎与膈的区别与联系 2 噎膈的发生与哪些因素关系密切 3 噎膈初起以标实为主 后期以本虚为主 其具体内容如何掌握 4 噎膈常见证型的证治规律是什么 5 噎膈与反胃 梅核气如何鉴别 6 在噎膈的治疗中应注意哪些