第四章体格检查西南医院呼吸科陈永锋 体格检查是检测者利用自己的感官和简单工具 如听诊器 血压计等 进行人体状况检查的方法 体格检查的基本要求检查者检查方法及要求环境要求特殊情况时注意事项按顺序检查基本检查方法视 触 叩 听 嗅等 视诊利用视觉观察触诊手指尖和掌面感觉敏锐感觉触诊法浅部触诊法深部触诊法滑动触诊法冲击触诊法深压触诊法双手触诊法叩诊直接叩诊法和间接叩诊法听诊嗅诊 一般检查一 全身状况 生命体征体温 测量方法 正常值及发热分度血压 测量方法 正常值 注意事项及意义脉搏呼吸发育通常以年龄 智力和体格成长状态的关系体型以腹上角区分为无力型 超力型 正力型 营养状态以皮肤黏膜色泽 光滑 弹性 皮下脂肪 肌肉等区分为良好 中等 不良意识状态嗜睡最轻 可唤醒 正确应答意识模糊对时间 地点 人物的定向障碍昏睡强刺激方可唤醒 答非所问昏迷轻度意识大部分丧失 无自主运动 对声光无反应 对疼痛刺激有痛苦表情和肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽反射存在中度剧烈刺激可出现防御反射 角膜反射 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动深度全身肌肉松弛 各种反射均消失谵妄以兴奋为主的特殊的意识障碍状态 面容急性病容慢性病容贫血面容肝病面容肾病面容甲亢面容 面容惊愕 眼裂增宽 突眼 兴奋等甲减面容 黏液性水肿面容满月面容 Cushing综合征及长期使用激素苦笑面容 破伤风丑陋面容 体位自动体位被动体位 极度衰竭或意识丧失者强迫体位 强迫仰卧位 急性腹膜炎强迫侧卧位 单侧胸膜病变强迫坐位 急性左心衰 哮喘和COPD急性加重强迫蹲位 先天性发绀性心脏病强迫停立位 心绞痛辗转体位 胆结石 输尿管结石角弓反张位 破伤风 姿势步态蹒跚步态 鸭步 佝偻病 髋关节脱位等醉酒步态 酒精中毒 小脑疾病等共济失调步态 脊髓病变慌张步态 帕金森病 二 皮肤包括视诊和触诊 颜色有无苍白 发红 黄染 发绀及色素沉着湿度与出汗弹性皮疹瘀点 瘀斑 紫癜和血肿蜘蛛痣 分布于上腔静脉引流区域毛发水肿 其他 三 淋巴结 浅表 耳前 耳后 枕后 颌下 颏下 颈部淋巴结 颈前 颈后 锁骨上 Virchow 腋窝 尖群 内壁 外壁 前壁和后壁 滑车上 腹股沟 上群 下群 蝈窝 头颈部一 眼 眼眉 眉毛稀疏或脱落 见于黏液性水肿及垂体前叶功能 眼睑 有无眼睑下垂 单侧或双侧 有无水肿结膜 球结膜有无充血 水肿 有无苍白 有无出血点巩膜 黄染与黄疸角膜 瞳孔 形状 大小 瞳孔对光反射 集合反射眼球 有无眼球突出或凹陷 眼球运动 有无震颤 二 耳包括外耳 乳突和听力 无发现有血液或脑脊液流出提示有颅底骨折三 鼻包括鼻外形 鼻中隔 有无出血及分泌物 重点是鼻窦的检查 额窦 筛窦和上颌窦 四 口口唇有无发绀 苍白 疱疹 口腔黏膜有无黏膜斑 鹅口疮 牙龈有无水肿 溢脓 伸舌有无偏斜 震颤 地图舌 草莓舌 牛肉舌 镜面舌等 咽后壁有无淋巴滤泡增生 扁桃体有无肿大 有无口腔异味 烂苹果味 尿味 肝臭味 大蒜味等 五 颈部 颈部血管颈静脉充盈 右心率 心包积液 上腔V阻塞等颈动脉搏动增强 主闭 甲亢 重度贫血等甲状腺触诊手法 甲状腺肿大分度气管 胸部一 胸部的体表标志 骨性标志胸骨角 肩胛骨 肩胛下角C7棘突 肋脊角 肋骨计数的方式胸骨角 浮肋 肩胛下角 C7棘突 垂直线标志前正中线 胸骨中线 锁骨中线腋前线腋中线腋后线肩胛下角线胸部陷窝胸骨上窝 锁骨上窝 腋窝 肩胛间区等 二 胸壁 胸廓 胸壁皮肤 有无红肿 溃疡 包块 黄疸 蜘蛛痣等静脉 有无曲张 静脉梗阻时血流方向的判断皮下气肿胸部压痛及叩痛肋间隙 三凹征胸廓正常成人胸廓前后径 左右径约为1 1 5 异常胸廓 1 扁平胸 2 桶状胸 3 佝偻病胸鸡胸佝偻病串珠漏斗胸肋膈沟 4 脊柱畸形单侧胸廓异常 单侧膨隆 塌陷 局部膨隆 三 乳房 一 正常 乳头位置约在锁骨中线第4肋间 两侧对称 大小基本相等 呈半球形 孕妇及哺乳期乳房增大 向前突出或下垂 乳晕扩大加深 其表面静脉扩张 二 异常情况 1 一侧乳房小 多由于发育不全 2 一侧较大 多由于先天畸形 炎症或肿瘤 3 局部红肿热痛 多由于炎症 无热痛而发红常见于肿瘤 4 乳房水肿 炎症和乳腺癌 5 乳头回缩 发育异常和癌变 6 乳头分泌物 乳腺导管病变 7 乳晕加深 妊娠后 Addison病等 8 皮肤局部下陷 乳腺癌早期体征 三 腋窝及锁骨上窝 四 乳房检查 1 检查体位 2 方法 将乳房分为四个象限 滑动触诊 由浅入深 先健侧后患侧 先四周后中央 由外到内 检查左侧时 顺时钟 检查右侧时 逆时钟 3 正常乳房 触及小叶时 切勿误认为肿块 4 触诊内容 1 硬度和弹性2 压痛 tenderness 局部压痛提示有炎症 3 包块 masses 部位 记录钟点和距离 大小 长 度 厚度 外形 规则 粘连 表面光滑程度 硬度 柔软 囊性 中等硬度或极硬等 压痛 活动度 固定 活动4 检查乳房后应仔细触诊腋窝和锁骨上窝及颈部淋巴结有无肿大 四 肺和胸膜 一 视诊 1 呼吸运动 1 呼吸运动的调节中枢神经 节律性自主呼吸是由延髓和脑桥通过膈神经和肋间神经进行调节神经反射 如肺牵张反射 呼吸肌本体感受性反射 防御性呼吸反射等呼吸化学感受器 外周及中枢 随意运动 有一定限度 2 吸气和呼气 吸气是主动运动 呼气为被动运动 3 呼吸运动的方式 腹式呼吸 胸式呼吸 4 呼吸运动的异常与临床意义双侧增强 见于剧烈运动 代酸 气道阻塞单侧或局部增强 见于代偿性双侧减弱或消失 见于肺气肿 双侧胸腔积液或气胸 呼吸肌麻痹及碱中毒单侧减弱或消失 见于单侧大量胸腔积液 气胸 胸膜增厚及大叶性肺炎 2 呼吸频率 节律及深度变化 1 正常呼吸 12 20次 分 R P为1 4 2 异常呼吸 呼吸频率变化 呼吸加快 24次 分 见于发热 剧烈运动 大叶性肺炎 气胸 心功能不全等呼吸减慢 12次 分 见于麻醉 镇静药物过量 颅内压增高等呼吸深度变化 浅快 见于呼吸肌麻痹 气胸 肺气肿等 深快 见于剧烈运动 情绪激动 深长 代谢性酸中毒所致深而大 叹息样呼吸 Kussmaul breathing 呼吸节律的变化 潮式呼吸 Cheyen stokess呼吸 浅慢 深快 浅慢 暂停 的周期性呼吸间停呼吸 Biots呼吸 表现有规律呼吸几次后突然停止呼吸 间隔数秒钟后又开始呼吸 周而复始 机理 由于呼吸中枢的兴奋性降低 使调节呼吸的反馈系统失常 多见于中枢神经系统疾病 如颅内压增高 脑炎 脑膜炎等 断续呼吸 多由于胸部发生剧痛所致的吸气时相的突然中断 见于急性胸膜炎 肋骨骨折 胸部恶性肿瘤等叹息样呼吸 见于官能症双吸气呼吸 抽泣样呼吸 连续两次吸气 类似哭时的抽泣 见于颅内压增高和脑疝前期 呼吸时相的变化 吸气相延长 主要见于上呼吸道狭窄 大气道狭窄 常伴有三凹征 胸骨上窝 锁骨上窝和肋间隙 呼气相延长 主要见于哮喘和COPD 二 触诊 1 胸廓扩张度 呼吸动度方法 两手掌平放于患者胸前下部的对称部位 拇指沿肋缘指向剑突 在前正中线两侧对称部位正常 两侧动度对称异常情况 一侧活动减弱 肺不张 肿瘤 气胸 胸腔积液等双侧活动度减弱 肺气肿 双侧胸膜炎等 2 触觉语颤 语音震颤方法 检查者将双手掌或手掌尺侧缘轻贴患者胸壁两侧对称位置上 嘱患者发低调长音 衣 感受到胸壁的震动 然后双手交叉重复 由上而下 左右对比 影响语颤的因素 气管 支气管通畅 发音强弱 音调的高低 胸壁厚薄 支气管与胸壁的距离 肺含气量的多少 正常人之间的差别 成人 儿童 男 女 瘦 胖 前胸上 下 右上 左上 后背下 上 异常情况 语颤减弱或消失见于 肺泡内含气量过多如肺气肿 支气管阻塞如阻塞性肺不张 大量胸腔积液或气胸 胸膜增厚粘连 胸壁皮下气肿 水肿 语颤增强见于 肺泡炎症性浸润 实变 肺组织内有大空腔 3 胸膜摩擦感由于胸膜病变产生大量纤维蛋白沉着 变为粗糙不平 当呼吸时壁层胸膜产生摩擦 可有摩擦感 摒气时消失 一般在侧胸壁第5 6肋间最清楚 三 叩诊1 叩诊方法 直接叩诊法 间接叩诊法 2 要求及注意事项 1 板指应与肋间隙平行 2 轻重适宜 方向垂直 动作灵活3 叩诊环境要安静4 顺序 上 下 前 后 左右对比5 体位 坐 仰卧3 影响因素 胸壁组织厚度 胸膜与胸膜腔的状态 胸廓骨骼支架改变和肺组织密度等 4 胸部叩诊音分类及分布 清音 正常胸部叩诊为清音 过清音 正常见于儿童 成人见于肺气肿 鼓音 胃鼓音区 浊音 肺与心 肝掩盖交界部实音 心脏 肝脏裸露部位 5 胸部叩诊音分类及分布 6 肺部定界叩诊 肺上界 肺尖宽度 Kronig峡 正常4 6cm 右侧较左侧窄 Kronig峡变窄 肺尖纤维性变及萎缩 Kronig峡增宽 见于肺气肿 Kronig峡叩诊浊音 肺结核 肿瘤等 肺前界 右肺前界沿胸骨线 左肺前界沿胸骨旁线 两肺前界之间呈浊实音区 浊音区增大 心脏 肺门淋巴结肿大 浊音区缩小 肺气肿 纵膈气肿肺下界 肺下界降低 肺气肿 腹腔脏器下垂肺下界上升 腹水 肝肿大 膈肌麻痹 肺不张等肺下界移动范围 方法 意义 正常肺下界上下移动各3 4cm 移动范围为6 8cm 减少 肺组织弹性消失 如肺气肿等消失 肺不张 胸膜粘连 积液或气胸等 四 听诊1 体位 取坐位或卧位2 听诊顺序 自上而下 先前胸 然后侧胸部 最后背部 注意左右对比3 注意事项 环境安静 温暖 张口均匀平静呼吸 必要时深呼吸 必要时咳嗽几声后立即听诊 易发现 注意性质 强弱 高低 长短 4 肺部听诊音 正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 如啰音 一 正常呼吸音 1 肺泡呼吸音 1 机理 空气在细支气管和肺泡内进出产生的声音 与肺泡弹性变化和气流的振动有关 2 性质 叹气样或柔和吹风样的 夫 声音 3 特征 吸气音强 调高 音时较长 呼气音弱 调低 音时较短 4 分布 乳房下部及肩胛下部 腋窝下部 肺尖和肺底 5 影响因素 男 女 青壮年 老年 瘦 胖 小儿最强 2 支气管呼吸音 1 机理 气流在声门 气管或主支气管形成的湍流所产生的声音 2 性质 似舌抬高呼气时发出的 哈 音 3 特点 呼气音强 调高 音时较长 4 分布部位 喉部 胸骨上窝 背部6 7颈椎及第1 2胸椎附近均可听到 3 支气管肺泡呼吸音 1 机理 是管性呼吸音和肺泡呼吸音的混合声音 2 性质 吸气似肺泡呼吸音性质 呼气似支管性呼吸音性质 3 分布 胸骨角两侧 肩胛间区的3 4胸椎水平可闻及 右肺尖部也可听到 二 异常呼吸音1 异常肺泡呼吸音 1 肺泡呼吸音的减弱或消失 机制是进入肺泡的空气流量减少 流速减慢或呼吸音传导障碍 全身衰竭 呼吸无力 胸廓活动受限 如胸痛等 呼吸机疾病 如重症肌无力 膈肌麻痹等 支气管狭窄或阻塞 如COPD 哮喘等 肺疾病 如肺气肿 肺纤维化 胸膜疾病 如胸腔积液 气胸 胸膜增厚 腹部疾病 如大量腹水 腹腔巨大肿瘤等 2 肺泡呼吸音增强 双侧增强 多由于呼吸运动及通气功能增强 使进入肺泡的空气流量增多或流速加快所致 需氧增加 如运动后 发热 代谢亢进等 缺氧 如贫血等 代谢性酸中毒一侧增强 多为代偿性 3 呼气延长 多因呼吸道部分阻塞 痉挛或狭窄导致呼气阻力增加 肺组织弹性减退使呼气动力下降 如COPD 支气管哮喘等 4 断续性呼吸音 又称齿轮呼吸音由于肺内局部炎症或小支气管狭窄 导致空气不能均匀 连续地进入肺泡 使肺泡呼吸音呈现断续或不规则间歇 如肺炎 肺结核 支气管肺癌 注意与断续性肌肉收缩相鉴别 5 呼吸音粗糙 由于支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润 气流通过不畅 产生湍流所致 常见于支气管 支气管肺炎等 2 异常支气管呼吸音 1 肺组织实变 范围越大 越浅 则声音越强 反之声音则弱 见于大叶性肺炎实变期 2 肺内大空腔 见于肺脓肿 肺结核形成空洞时 3 压迫性肺不张 3 异常支气管肺泡呼吸音 病变较小或较深被正常肺组织所遮盖 见于 支气管肺炎 肺结核 大叶性肺炎初期 三 啰音 Rales 是附加音 湿啰音 Moistrales 1 产生机理 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时水泡破裂所