心肺功能的评定 齐瑞 岳阳临床医学院齐瑞 第一节心功能评定 一 心功能评定的目的1 辅助临床诊断2 确定功能状态3 指导康复治疗4 评价康复效果 二 代谢当量 MET 定义 是以安静 坐位时的能量消耗为基础 表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标 1METs相当于消氧量3 5ml kg min 1 判断体力活动能力和预后2 判断心功能及相应的活动水平3 表示运动强度 制定运动处方4 指导日常生活活动与职业活动 三 心电运动负荷试验 定义 是在一定运动量的负荷下 使心脏储备力全部动员进入最大或失代偿状态 诱发一定的生理或病理反应 从而判断心功能情况 三 心电运动负荷试验 一 分类1 按终止标准分类 1 症状限制性运动试验 以运动诱发呼吸或循环不良的症状和体征 心电图异常表现以及心血管运动反应异常为运动终点 适用对象 病情稳定的心脏病患者 急性心肌梗死恢复期和正常人 2 低水平运动试验 以制定的心率 血压和症状作为运动终止指标 适用对象 稳定型心力衰竭 急性心肌梗死后或病情较重患者 三 心电运动负荷试验 2 按运动方式分类 1 活动平板试验 活动平板试验是让受检者按预先设计的运动方案 在能自动调节坡度和速度的活动平板上 随着活动平板坡度和速度 运动强度 的提高进行走 跑的运动 以逐渐增加心率和心脏负荷 最后心电 症状判断心功能 2 踏车运动试验 在功率车上 利用机械的或电动的方式 逐步增加蹬车的阻力 加大患者的运动负荷 三 心电运动负荷试验 3 手摇车运动试验 适用于下肢功能障碍者 4 等长收缩运动试验 常有握力试验 以最大收缩力的30 50 作为运动强度 持续收缩2 3min 5 6分钟步行试验 测试患者在6min内用尽可能快的速度行走的距离 是运动量较小的次级量运动试验 可判断体力活动能力 评估心衰程度 三 心电运动负荷试验 二 实施方案1 活动平板试验方案 根据运动负荷量的递增方式 变速变斜率 恒速变斜率 恒斜率变速等 不同设计了不同的试验方案 如Bruce方案 Naughton方案 Balke方案等 国内最常用的是Bruce方案 三 心电运动负荷试验 1 Bruce方案为变速变斜率运动 通过同时增加速度和坡度以增加负荷 规定了各级的运动时间 实施时以心率或症状限制选择运动试验的终点 优点 易于达到预定心率 缺点 主要是运动负荷增加不规则 起始负荷较大 4 5METs 运动增量较大 老年人和体力差者往往不能耐受第一级负荷或负荷增量 难以完成试验 每级之间运动负荷增量较大 不易精确确定缺血阈值 在走 跑速度临界时 受试者难以控制自己的节奏 心电图记录质量也难以得到保证 活动平板改良Bruce方案 三 心电运动负荷试验 2 Naughton方案优点 起始负荷低 总功量较小 病重患者较适宜 易耐受 能较精确地测定缺血阈值 三 心电运动负荷试验 3 Balke方案 系恒速变斜率方案 即运动速度保持不变 仅依靠增加坡度来增加运动负荷 因其运动负荷递增较均匀 缓慢 受试者较容易适应 其速度固定在3 2mph 5 47km h 本方案适用于心肌梗死后的早期 心力衰竭或体力活动能力较差的患者检查 三 心电运动负荷试验 Balke平板运动试验方案 三 心电运动负荷试验 2 踏车运动试验方案运动负荷逐渐递增 三 心电运动负荷试验 3 手摇功率计试验方案运动起始负荷150 200 kg m min 没级负荷增量100 150 kg m min 时间3 6min 4 等长收缩运动试验方案 采用握力计时 以所测最大收缩力的30 50 作为运动强度 持续收缩2 3min 采用定滑车重量法时 收试重力可从2 5kg开始 没级持续2 3min 负荷增加2 5kg 直至患者不能继续保持关节角度为主 5 6分钟步行试验方案用于体能无法进行活动平板或踏车试验的患者 三 实施步骤 1 测试试验前安静状态下的心率 血压 心电图 2 过度通气试验 大口呼吸30s或1min后记录心电图 3 按运动试验方案逐级增加负荷 观察心率 血压 和症状情况 每级运动结束前30s测量血压 结束前15s记录心电图 4 试验结束后 逐渐减低活动平板或其他检测设备的速度 使患者逐渐停止运动 在运动结束30s和结束后2min 4min 6min记录心电图 以后5min记录1次直至恢复至运动前水平 三 心电运动负荷试验 三 心电运动负荷试验 四 适应症和禁忌症1 适应症病情稳定的心脏病患者 急性心肌梗死后冠状动脉旁路移植术后冠状动脉成形术后左心室功能不全可控制的心力衰竭先天性心脏病后天性瓣膜病慢性阻塞性肺疾病 三 心电运动负荷试验 2 禁忌症 绝对禁忌症 未控制的心力衰竭或急性心力衰竭 严重的左心功能障碍 血流动力学不稳的严重心律失常 不稳定型心绞痛 增重型心绞痛 近期心肌梗死后的非稳定期 急性心肌炎 心包炎和心内膜炎 未控制的严重高血压病 急性肺动脉栓塞和肺梗死 或肺水肿 全身急性炎症 传染病和下肢功能障碍等 确诊或怀疑主动脉瘤 严重主动脉瓣狭窄 血栓性脉管或心脏血栓形成 精神疾病发作期或严重神经症 三 心电运动负荷试验 2 禁忌症 相对禁忌症 严重高血压和肺动脉高血压 中度瓣膜病变和心肌病 明显的心动过速或过缓 高度房室传导阻滞及高度窦房传导阻滞 中至重度主动脉瓣狭窄或严重梗死型心肌病 心脏明显扩大 严重冠脉动脉左主干狭窄或类似病变 病情稳定的心力衰竭者 运动会导致恶化的神经肌肉疾病 骨骼肌疾病或风湿性疾病 严重肝肾疾病及未能控制的糖尿病 甲状腺功能亢进症 血电解质紊乱 慢性感染性疾病 严重贫血 晚期妊娠或妊娠有并发症者 三 心电运动负荷试验 五 注意事项1 认真筛选适应症 严格掌握禁忌症 2 加强安全防护 避免意外发生 3 以等张运动为主 尽量避免等长运动 4 严密注意运动时心肌缺血表现 5 准确把握运动终点 6 减少影响因素 提高结果准确性 三 心电运动负荷试验 六 运动终点绝对终点症状限制运动试验出现症状 心电图异常 心率和血压异常 运动诱发严重心律失常 心电仪器故障 心脏起搏器故障 患者要求停止 相对终点ST段下移或上抬 2 4mm或电轴明显偏移 胸痛加剧 疲劳 呼吸急促或困难 下肢无力 持续的一般性心律失常 束支阻滞加重 与室性心动过速难以鉴别 运动负荷增加而收缩压减低1 3 2 7kPa 三 心电运动负荷试验 结果分析 1 心率 心率过快 窦性 异位 异位心动过速应立即停止运动 心率过慢 窦房结功能减退 左心衰 严重冠心病 2 运动试验中血压未能相应升高 如运动负荷逐渐加大的过程中收缩压不升高 收缩压峰值 120mmHg或收缩压上升 2OmmHg 或较运动前或前一级运动时持续降低 10mmHg 或低于静息水平提示冠状动脉多支病变 运动中收缩压越高 心源性猝死的发生率越低 三 心电运动负荷试验 结果分析 3 心率收缩压乘积是反映心肌耗氧量和运动强度的重要指标 心绞痛发病原因就是因为心肌耗氧量超过了冠状动脉的供血 供氧量 故可以用心肌耗氧量的大小来评价心脏功能 4 心电图ST段改变在排除了心室肥大 药物 束支阻滞或其他器质性心脏病的情况下 ST段下移出现在胸前导联最有意义 尤其V5导联是诊断冠心病的可靠导联 导联较易出现假阳性 诊断价值有限 一般认为下斜型 水平型和上斜型ST段阳性标准分别为J点后60mm处下移 1mm 1 5mm及 2mm ST段改变持续时间长 涉及导联多及伴有血压下降是反映病变严重的可靠指标 三 心电运动负荷试验 结果分析 5 运动诱发心律失常运动试验可出现频发 多源 连发性期前收缩或阵发性室速伴缺血型ST段改变者则提示有多支冠脉病变 发生猝死的危险性大 但若不伴缺血型ST段改变者则不能作为判断预后不良的独立指标 6 症状 运动中发作典型心绞痛是运动试验阳性的标准之一 低负荷量和低心率出现疲劳和呼吸困难 高度怀疑心功能不全 四 心功能评定分级 一 纽约心脏病学会心功能分级由患者根据自身感受到的心悸 呼吸困难 乏力等主观症状的轻重进行评定分级 四 心功能评定分级 二 6分钟步行试验判断心衰程度 四 心功能评定分级 三 Brog主观劳累程度分级根据运动者自我感觉劳累程度来衡量相对运动水平的半定量指标 由瑞典学者Brog提出 有6 20分和0 10分记分法 第二节肺功能评定 肺功能定义广义 呼吸 防御 代谢 贮血 水液调节等 狭义 呼吸功能 即进行内外环境间的气体交换 外呼吸 肺循环和肺泡之间的气体交换 其包括肺与外环境之间进行气体交换的通气功能和肺泡内的气体与肺毛细血管之间进行气体交换的换气功能 内呼吸 体循环和组织细胞之间的气体交换 一 肺功能评定的目的 1 辅助诊断肺疾病2 确定肺功能状态3 指导肺功能康复治疗4 评价肺功能康复效果 二 注意事项 1 一般要求检查前24内戒烟 酒 停服影响代谢的药物 避免剧烈活动 饭后2 4h进行 仪器提前预热 检查室内保持空气流通 室温15 25 2 取得患者的配合3 综合分析判断检查结果4 严格掌握禁忌症 近期内心功能不稳定的患者 大咯血 气胸 巨大肺大泡且不准备手术者 全身急性炎症 传染病 血栓性脉管炎和运动会导致病情恶化得神经肌肉疾病 精神疾病发作期 严重神经症 三 基本肺容积和肺容量测定 一 基本肺容积肺容积 指安静状态下 测定一次呼吸所出现的容积变化 肺容积 潮气量 补吸气量 补呼气量 残气量 三 基本肺容积和肺容量测定 1 潮气量 TC 为1次平静呼吸 进出肺内的气量 正常成人约0 4L 0 6L 2 深吸气量 IC 平静呼气末尽力吸气所吸入的最大气量 即潮气容积加补吸气容积 正常成人为1 5L 2L 3 补呼气量 ERV 为平静呼气末再用力呼气所呼出的气量 正常成人为0 9L 1 2L 4 残气量 RV 正常成年男性为1 5L 女性为1L 三 基本肺容积和肺容量测定 二 肺容量基本肺容积中两项以上的联合气量 1 深吸气量 补吸气量 潮气量 衡量最大通气潜力 2 肺活量 VC 潮气量 补吸气量 补呼气量 衡量静态肺功能的重要指标 可反映一次呼吸中肺的最大通气能力 正常成年男性为3 5L 女性为2 5L 以实测值占预计值得百分比为衡量指标 比值大于80 为正常 60 79 为轻度 40 59 中度降低 40 为重度减低 3 功能残气量 FRC 补呼气量 残气量4 肺总容量 肺活量 残气量 正常成年男性为5L 女性为3 5L 四 肺通气功能测定指标 1 每分钟通气量 VE 潮气容积 呼吸频率 正常男性约6 6L 女性为5L 2 肺泡通气量 VA 潮气量 无效腔气量 呼吸频率 反映每分钟吸入气量中能到达肺泡进行有效气体交换的通气量 无效腔气量 每次吸入的气体中停留在从上呼吸道至呼吸性细支气管以前的呼吸道内的气量以及进入肺泡却未与血液进行有效气体交换的气量 四 肺通气功能测定指标 3 最大通气量 MVV 是以最快呼吸频率和最大呼吸幅度呼吸1分钟的通气量 反映通气功能的最大潜力 正常成人可达70 120L min 一般以正常值 20 为正常范围 60 79 为轻度减低 40 59 为中度减低 40 为重度减低 减低见于气道阻力增加 胸部畸形或神经肌肉病变 肺组织病变 阻塞性和限制性肺疾患都降低 可根据气速指数鉴别气速指数 最大通气量占预计值百分比 肺活量占预计值百分比 指数为1 若 1 提示为阻塞性通气功能障碍 四 肺通气功能测定指标 4 用力肺活量和时间肺活量 1 用力肺活量 是深吸气后以最大用力 最快速度所能呼出的气量 正常人FVC约等于肺活量 2 时间肺活量 又称用力呼气量 指尽力最大吸气至肺总容量位后 再用尽力快速呼气至残气位 分别测定呼气的第1 2 3秒所呼出的气体量 分别用FEV1 FEV2 FEV3表示 正常值分别为83 96 99 阻塞性通气障碍者 其每秒呼出气量及其占FVC百分率减少 在限制性通气障碍者 其百分率增加 临床也常采用1秒率 FEV1 作为判定指标 其正常值应 80 五 通气功能障碍分型 1 阻塞性 气道阻塞引起气流通过障碍 见于慢性阻塞性肺病 支气管哮喘 支气管扩张 2 限