C4 C8的康复治疗 陈开晴 截瘫的定义 截瘫是指脊髓横断性损害造成的两侧损害平面以下神经功能丧失 所导致的一系列综合征 包括运动 感觉 植物神经功能紊乱 二便控制等 主要由外伤性脊髓损伤引起 可见于脊髓血管病变 脊髓肿瘤及一些脊髓术后 脊髓损伤可以是完全横贯性的 也可以是不完全的 加上损伤平面不同 所以临床上的表现和愈后也有很大不同 截瘫的分级 A 完全损伤 鞍区无任何运动 感觉功能保留 B 不完全损伤 脊髓损伤平面以下至鞍区 无运动功能而有感觉的残留 C 不完全损伤 脊髓损伤平面以下有运动功能保留 但一半以上关键肌的肌力在3级以下 D 不完全损伤 脊髓损伤平面以下有运动功能保留 且一半以上关键肌的肌力大于或等于3级 E 正常 运动 感觉功能正常 运动障碍特点 受损平面以下运动功能障碍在急性期呈弛缓性瘫痪 可持续6周以上或更长时间 然后进入痉挛期 但L1椎体下缘的损伤不会出现痉挛 表现为肌张力低下 肌肉萎缩 脊髓损伤的主要功能障碍 1 瘫痪 胸和腰的损伤导致下肢瘫痪 颈可导致四肢瘫痪 2 感觉障碍 瘫痪肢体通常伴有相应的感觉障碍或丧失 3 大小便失禁 便秘或小便失禁十分常见 也常有排尿困难 4 疼痛 不少患者出现损伤部位以下的疼痛 5 肌肉痉挛 腰以上的脊髓损伤常常出现肌肉痉挛 疼痛 6 压疮 褥疮 是最常见的脊髓损伤并发证 导致感染等 7 心理障碍 有不同程度的心理障碍 加重病情 8 其它 感染 自主神经调节障碍 异位骨化 呼吸困难等 其他相关定义 1 四肢瘫 指颈椎管内脊髓神经组织受损而导致四肢运动和感觉的损害和丧失 如上肢 躯干 下肢及盆腔器官的功能损害 2 截瘫 指脊髓胸段 腰段或骶段 不包括颈段 椎管内脊髓损伤之后 造成下肢运动和感觉功能的损害或丧失 3 神经平面 指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段 4 感觉平面 身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段 5 运动平面 身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段 脊髓是连接中枢神经和外周神经的通道 是把大脑的命令传递到人身体各个部分的关键环节 评定内容 功能评价 即临床与康复的评定 根据美国脊髓损伤委员会的脊髓损伤神经功能分类标准 简称ASIA标准 进行 它分运动水平和感觉水平 1 运动水平 也叫运动指数评分 在人体左右各有10组关键肌 总分100分 根据肌力评价 MTT的评分方法0 5级 这个评分具有较高的现实效度和预测效度 2 感觉水平 也叫感觉指数评分 它有28个感觉位点来确定正常感觉功能的最低脊髓节段 正常的 通过痛觉 轻触觉评分为2分 异常的 是减退或过敏 评1分 消失的是0分 脊髓截段段和皮肤感觉系的关系 需要了解脊髓损伤平面与运动的关系 脊髓截段段和皮肤感觉系的关系 以便准确地进行运动感觉评定 如下图所示 损伤平面和相应的代表性肌肉及其能产生的运动 1 C1 C3 头的运动肌 它的运动是转头运动 2 C4主要是膈肌 管呼吸 假如呼吸有障碍 就说明颈4有问题 还有斜方肌 耸肩 3 C5是三角肌 让病人做一个外展上臂的动作 如果能 颈5没有问题 让他屈一下肘 那是肱二头肌 能屈肘没问题 4 假如能伸腕 说明颈6没问题 5 假如能伸肘 说明颈7没问题 6 中指屈一下 能屈 则颈8没问题 7 胸1 主要是握拳 能握拳胸1没问题 胸以下的胸2 胸3 胸4 那就相应地对它的内接 8 腰2 就看它能不能屈髋 能屈髋 腰2没问题 9 能伸膝 则腰3没问题 10 能做踝背屈的动作 腰4没问题 11 能做拇长伸肌 伸拇指 腰5没问题 12 能做一个肘膝的动作 说明骶1没问题 骶1以下即马尾 康复指导规范 四川地震后卫生部组织专家制订了 地震伤员康复指导规范 指导各种地震损伤后处理 康复时机 康复介入标准 康复的主要方法以及相关注意事项等 科学 规范地对地震伤员实施康复 避免和减轻伤员残疾 伤后 康复治疗时机越早越好 一般骨折固定术后或者脊柱外伤后7 10天 非外伤性脊髓损伤 脊髓炎等 病情稳定在10天左右床边的早期治疗应该更早进行 早期治疗可以有效地避免合并症 例如压疮 肺炎 泌尿系统感染等 也可以有效地改善患者的心态 脊髓损伤恢复潜力大 早期恢复的过程在数天到6个月内 其后的2年左右患者也可以有进一步恢复的机会 出现远端肢体的早期活动 例如脚趾的主动活动 往往预示良好的恢复潜力 痉挛的运动对预后没有价值 瘫痪部位有感觉者 运动功能恢复的机会较大 感觉正常的部位 运动能力恢复的可能性超过50 积极功能锻炼为1 的希望而做出100 的努力 即使病史很长 但只要经过康复训练 就一定有巨大的潜力 康复治疗的具体内容 1 物理治疗 包括肌力训练 平衡训练和协调训练 体位和转移训练 减重 减负重训练 站立和步行训练 轮椅训练 理疗 肌电生物反馈治疗等等 2 作业治疗 包括日常生活活动能力训练 娱乐和工作训练等 3 矫形器的应用 包括踝足矫形器 膝踝足矫形器等等 还有上肢矫形器 4 心理治疗 包括一些心理疏导 还有生物反馈治疗 一 急性不稳定期 损伤后或脊柱脊髓术后 4周 各类型脊髓损伤的康复都包括如下内容1 呼吸功能训练2 膀胱功能训练3 全身关节训练 良好的肢位摆放 4 肌力增强训练5 牵伸伸展训练6 血液循环 自主神经功能适应性训练7 心理康复8 预防深静脉血栓 压疮的训练和处理 2小时间隔轴向翻身等 呼吸功能训练 包括胸式呼吸 胸腰段损伤 和腹式呼吸 颈段损伤 训练 体位排痰训练和胸廓被动运动训练 每日2次 适度压迫胸骨使肋骨活动 防止肋椎关节或肋横关节粘连 有肋骨骨折等胸部损伤者禁用 锻炼方法 过度通气法 阻力呼吸法 如在患者腹部防治沙袋 增加其呼吸阻力 膈肌起搏 使用膈肌起搏器等 腹肌锻炼 仰卧起坐等 全身关节训练 良好的肢位摆放 颈椎不稳定者肩关节外展不应超过90 胸腰椎不稳定者髋关节屈曲不宜超过90 超过上述角度可能会对脊柱脊髓造成二次损伤 当患者处于卧床期或颈椎牵引时 在医生未下处方前不得进行脊拄的旋转 屈曲 伸展等运动 高水平损伤者 手腕应处于中立 手指屈曲 预防足跟部压疮 足下垂及跟腱紧张孪缩 主动或被动活动关节 全范围各生理轴向ROM训练应每天进行 动作应轻柔 缓慢 ROM应分别在仰卧和俯卧位下进行 在骨折固定期间 急剧而过度的被动运动易导致软组织损伤 可引起异位骨化或疼痛 应予避免 牵伸伸展训练 选择性肌力训练 损伤后头几周 四肢瘫的病人应避免进行肩胛及肩部肌肉的抗阻力训练 避免进行髋部及躯干肌肉的抗阻力训练 几种方法比较合适 双侧徒手抗阻活动 双侧PNF模式 使用沙包及哑铃的渐进性抗阻训练 对于四肢瘫 肌力训练的重点在三角肌前部 肩伸肌 肱二头肌 斜方肌下部 急性稳定期 4 12周左右 在此时期 持续上述训练的基础上 增加以下内容 可以做一些站立训练 通过电动的起立床 辅助器具或者治疗师对他进行帮助完成体位的变换或者移动 日常生活活动能力的训练 如洗漱 进食 脊椎的训练 就要考虑用一些颈围 避免颈部过度活动 膀胱训练可以做一些清洁导尿 定时定量饮水和定时排尿 反射性膀胱训练 慢性期 12周以后 各类型脊髓损伤都应在继续急性期康复内容基础上 加强步行能力 轮椅能力和日常生活活动能力的训练 加强心理康复 以及以回归家庭 回归社会为目的的各种教育 培训 急性期训练应配带颈围 腰围等保护性支具 慢性期的各种训练应以巩固疗效为目的 强度 内容因人而异 以下是几种常见的康复训练内容和方法 2 坐起训练 适用对象同翻身训练 见图8 目的是为了 1 提高日常独立生活的能力 在坐位下完成进食 穿脱衣物及学习等活动 2 为进一步训练打好基础 对脊髓完全性损伤的肢体瘫痪而上肢有功能的患者适用 见图7 目的是为了 1 防止身体局部受压时间过长而造成压疮 2 防治肺部感染 3 提高患者在床上的活动能力 1 翻身训练 3 坐位平衡训练 适用对象同翻身训练 目的同坐起训练 见图9 具体方法 1 患者坐位 双腿伸直 2 双手缓缓向上抬起 然后放下 反复进行抬放活动 并逐渐延长抬起的时间 4 支撑减压和移动训练 对颈7 胸2完全损伤 上肢功能正常或功能基本正常的患者适用 见图10 目的是为了 1 增加两上肢的支撑力 2 减少体重对身体局部的压迫 以免发生褥疮 3 提高在床上移动身体的能力 具体方法 向前方移动训练 患者坐于床上 双腿伸直 双手放在身后支撑床面 双手用力支撑臀部抬离床面并向前移动 见图11 向侧方移动训练 患者坐于床上 双腿伸直 双手在身体两侧支撑床面 双手用力支撑 臀部抬离床面并向一侧移动 见图12 具体方法 辅助转移训练 由轮椅转移到床上 训练者面对患者 双膝抵住患者双膝 患者一手扶住训练者肩部 另一于自然下垂 训练者双手扶患者臀部 用力将患者托起 帮助患者缓慢转移到床上 见图13 向前方转移训练 由轮椅转移到床上 轮椅正对床边 闸住轮椅 患者将双腿放到床上 患者双手扶轮椅扶手 用力支撑 将臀部从轮椅前方移到床上 见图14 5 转移训练 对上肢有一定功能或功能正常的截瘫患者适用 目的是为了 1 完成床与轮椅之间的转移 为使用轮椅创造条件 2 提高独立生活的能力 6 站立训练 1 站起训练训练者面对患者 双腿分开站立 双手扶在患者腋下 并用力向上托举 患者下肢配戴矫形器 身体前倾 用力支撑双拐站起 见图16 2 平行杠内站立训练患者下肢配戴矫形器 双手握持平行杠站立 家庭中可用栏杆等其他牢固的固定物代替 训练者一手扶住患者髋部 另一手扶住患者胸部 患者挺胸站直 站立时间逐渐延长 每次站立20 30分钟 见图17 问题 良肢位摆放 谢谢 谢谢