吞咽障碍的康复评定与治疗 一 概述 吞咽障碍多见于脑损伤患者 临床表现为液体或固体食物进人口腔 吞下过程发生障碍或吞下时发生呛咳 硬噎 可引起营养不良 脱水 心理障碍 吸人性肺炎 窒息等并发症 是导致脑损害患者生存质量下降 病死率升高的重要因素 吞咽中枢的部位 吞咽反射的病理生理机制 二 吞咽障碍的评定 评定的目的 确定摄食途径 经口有无吞咽困难 为什么发生吞咽困难哪些器官异常 鼻饲经皮内镜下胃造痿术 PEG 评定的步骤与方法 首先要详细询问病史 其次要详细查体 了解吞咽障碍发生的时问 程度及其与进食的关系 观察患者的姿势控制 口舌感觉 运动功能和咽反射状况 一 临床评估 通过患者主观上对吞咽困难和相关病史的描述及详细的临床检查 确定吞咽功能和结构损伤 明确吞咽困难的程度及原因 判断患者能否经口进食及接受进一步仪器检查 临床评估主要包括 洼田饮水试验冰水试验修订饮水试验反复唾液吞咽试验进行咽反射及敏感度试验 洼田饮水试验 通过观察所需饮水时间及呛咳等情况 将吞咽功能分为5级 该试验能较准确地发现口腔期的异常 目前临床应用较普及 冰水试验 可用于评估口的运动 观察有无吞咽困难指征 修订饮水试验 用冷水试验 根据吞咽动作的有无 呼吸状态及有无呛咳或噎塞分为为5级 反复唾液吞咽试验 检查者将手指放在被检查者喉结及舌骨处 让其尽量快速反复吞咽 喉结和舌骨随吞咽运动越过手指 向前上方移动再复位 确认这种上下运动 下降时刻为吞咽完成 观察30秒反复吞咽唾液 通过头上抬次数评价 咽反射及敏感度试验 测试者用棉棒擦咽后壁 通过患者的反应判断咽反射的强弱 咽反射结合饮水试验 可提高误咽风险的预测水平 二 功能检查 录像X射线造影吞咽检查 电视内窥镜吞咽检查 咽下压检查 肌电图检查 脉冲血氧定量法 超声波检查 吞咽动作仪评估 录像X射线造影吞咽检查 从口咽至食管上段的吞咽过程十分迅速 食团通过咽部的时间仅约0 75s 故利用VFS可详细观察吞咽各期的运动情况 如口腔期的咀嚼 舌肌运动 内容物运送 控制等 咽期的时序性 协调性 肌肉 阮缩力 喉移动及会厌放置等 评定吞咽障碍的部位及程度 是吞咽障碍评定的 金标准 观察误吸不会漏诊 尤其是沉默性误吸 有文献报道沉默性误吸的发生率为30 一50 有的甚至更高 因该方法对吞咽各期的运动状态 结构 残留 通过时间等有精确 客观的评价 有学者认为是诊断吞咽障碍的金标准 但是也有专家对此检查的重复性 可信性提出异议 但建议有条件的医院最好应用此评价方法 尤其是治疗效果不佳者 应用此评价方法可进一步明确障碍点 电视内窥镜吞咽检查 该方法是在局麻下 电视内窥镜沿一侧鼻腔插人到口咽部 对吞咽功能及舌 软愕 咽 喉的解剖结构进行评定 其优点是通过直接观察食物进人气管 准确评估误吸的严重程度 不同程度的患者都可检查且无放射危害 尤其是可动态观察软愕运动 声带的闭锁及咽 喉部反射 其不足是不能检查吞咽时间 喉头上抬情况 食管及环咽肌的结构与功能 咽下压检查 该检查可以在定量评定咽喉和食管对食团推进力的同时 评价食管上下括约肌的功能状态 肌电图检查 直接评估口咽部神经肌肉功能 并且可以利用肌电反馈技术进行吞咽功能训练 是一种无创性的检查方法 血氧饱和度测定 该法无创 无放射损伤 可重复操作 是一种较可靠的吞咽误吸的检查方法 一般以血氧饱和度下降2 作为误吸的预测标准 综合临床吞咽评估和血氧饱和度检查可提高准确率 建议急性脑卒中患者行饮水吞咽评估 同时监测血氧饱和度 超声波检查 通过超声探头对口腔期 咽部期吞咽时舌的运动和舌骨 喉的提升及口腔软组织结构和动力 食团的转运情况 咽腔的食物残留情况进行定性分析 有研究认为如果该检查与录像X射线造影吞咽检查结合 对任何时期的吞咽困难均可作出定性与定量评定 吞咽动作仪评估 由台湾李志明等利用微动开关研制开发 通过检测受试者咽喉的动作和舌下肌的运动情况 计算出食团通过舌后至咽喉上举的时间 定为吞咽激发时间 与正常值比较以确定有无吞咽困难 三 吞咽障碍的治疗 吞咽障碍治疗时首先要明确患者自身的意识状态 有无口腔 面部的感觉障碍 愕部的控制情况 舌的运动以及有无反射 从这些结果来决定必要的训练和食块的形态 体位与代偿策略直接策略间接策略理疗 高压氧同时要注意口腔护理和全身状况的改善 一 体位与代偿策略 1 口腔 咽期同时存在功能障碍时 开始时一般取躯干30度仰卧位 头部前屈 偏瘫侧肩部用枕头垫起 辅助者位于病人健侧 此体位食物不易从口中漏出 有利于食团向舌根运送 并可减少鼻腔返流和误咽的危险 如为坐位 应使其躯干前倾20度 颈部稍向前屈曲 使舌骨肌张力升高 喉上抬 使食物易进入食道 防止误吸 易诱发吞咽反射 进食时身体向健侧倾45度 使健侧的咽部扩大 便于食物进入 另外 颈部向患侧转90度 不但使健侧的咽部扩大 而且还减少梨状隐窝残留食物 2 体位补偿指吞咽时采用的姿势与方法 通过改变事物通过的渠道和特定的吞咽方法使吞咽变得安全 1 转头法 即头转向患侧 使食物绕过喉前侧 可除去咽部两侧梨状窝的残留食物 2 下颌下降姿势 能扩大会厌谷的空间 使会厌向后移位 处于更加保护气道的位置 3 点头样吞咽 会厌谷是易残留食物的部位 当头后仰 会厌谷变得狭小 残留食物可被挤出 4 交互吞咽 不同形态的食物交替吞咽 有助于除去咽部残留物 5 随意性咳嗽 使进入气道内的食物被咳出来 二 直接策略 即食团性质 食物的选择很重要 在餐前30分 做好进食准备 环境要安静 舒适 明亮 选择患者易接受的食物 如易吞咽 外观能刺激食欲 温度适宜 能刺激吞咽反射的食物 做成糊状 有粘性 不易松散 通过咽部及食道时不在粘膜上残留 降低误吸率 碳酸饮料或果汁比纯水的误吸率低 对不能耐受碳酸饮料者 应使用汤勺进食较浓稠的流质食物 这种情况下一定要注意患者液体摄人量不足的问题 摄食训练方法 躯干上抬30度 仰卧位 头部前屈 给予患者易于吞咽的食物 如菜泥 果冻和蛋羹等 每次摄人量以1 2汤匙 1 4ml 开始 然后酌情增加到1汤匙 进食速度以30分钟内摄入70 的食物量 首次食物量为50 100ml 随着吞咽功能的改善可逐渐增加 为宜 每次进食吞咽后 嘱患者反复做8次空吞咽动作 使食物全部咽下 以防误吸入气管 该方法还能起到诱发吞咽反射的作用 三 间接策略 对口腔段障碍者首先行颈 颊 和咽部的冰按摩 然后行相应部位的活动 对咽段障碍行空气或唾液咽下训练 呼吸训练 咳嗽训练等 此外还有多种间接方法 基础训练 包括舌肌 唇等吞咽肌的功能训练 如吹气 鼓腮 缩唇 微笑 吸吮等动作 1 唇闭合减退的训练 唇缩回 抿嘴 撅嘴 用力闭唇及增加唇闭合时间 2周后 患者应习惯正常唇闭合 2 面颊张力减退及下颌的训练 快速圆唇和唇回缩 同上 但每个动作保持1秒钟 然后做张口闭口鼓腮吐气动作 再做咀嚼动作活动下颌 反复进行 每天3次 3 腭咽闭合减退的训练 把吸管的一端封住 用吸管吸吮 将吸管插入玻璃杯中吹气 反复发 kf a 音 4 舌运动障碍的训练 即舌操 训练舌向各个方向的运动 舌不能动者 可用压舌板在舌部进行按摩 也可用纱布将舌缠裹轻轻地进行被动运动 由于舌肌运动协调性改善 保证了食物充分地推进咽部 5 吞咽反射延迟的训练 温度刺激一将长柄喉镜置冰水中10s 或冻冰的棉棒 取出后 轻轻拍打两侧咽柱前基底部 粘膜接触一用棉花沾上柠檬酸或凉开水 摩擦唇 牙 牙龈和舌根 诱发干吞咽 压力刺激一用压舌板或勺子轻压舌前l 3 咽部冷刺激法 用冰冻的棉棒触压前愕弓 后愕弓 软愕 咽后壁及舌后部 以提高对食物的敏感度 能有效地强化吞咽反射 可使之易于诱发有力的吞咽 6 气道保护障碍的训练 包括咳嗽反射减弱及加强呼吸力量 7 声门上吞咽 supraglotticswallow 是一促进气道关闭的技术 它将声带闭合与吞咽后清除气道中的误咽物结合在一起 该技术对声带闭合减退和咽收缩减退的病人有帮助 有报道此方法可导致心脏猝死 心律失常 尤其对有冠心病等心脏病患者禁做此手法 笔者认为脑中风病人多有发病高危因素 易合并心血管病 一定要仔细询问病史 治疗师与康复医师要多沟通 8 门德尔松手法 Mendelsohn smaneuver 是为延长环咽部开放时间而设计的 可以指导喉抬高减退和随后环咽开放减退的病人练习该方法 四 其他方法 心理支持治疗针刺疗法低频脉冲电治疗球囊扩张治疗高压氧治疗 针刺疗法 主要通过改变脑皮层神经细胞的兴奋性 促进神经功能恢复 具有疗效好 费用低 副作用少 危险性小等优点 但各报道疗效评价方法不统一 疗程统计不确定 很难对其结论做科学客观的评判 低频脉冲电治疗 其主要机制为 脉冲时间为50娜的三角波可选择性地作用于损伤肌肉 引起局部肌肉收缩 咽缩肌群收缩与舒张可使食物进人食道相 以适量的食物进行训练 能重新建立吞咽反射的皮层控制功能 可促进组织血液循环 改善咽部肌肉的灵活性和协调性 防止咽部肌肉萎缩 改善或恢复吞咽功能