综合医院传染病医院感染防控及案例分享山东省千佛山医院山东大学附属千佛山医院感染管理科王丽丽2017 9 主要内容 传染病的管理及院感防控是一个永恒的 敏感的 甚至要上升到政治高度的话题 在综合医院医疗质量和患者安全中带来的问题已不容忽视 传染病与医院感染暴发事件 医院感染暴发事件 2003年春季 一场突如其来的战役 非典 席卷全国 给国家声誉 经济造成的损失之是前所未有的 其中医护人员感染率位居第一 有的高达患者总数的三分之一甚至二分之一 医护人员的感染率为何如此之高 非典时期 全国发病5327例 其中医务人员1122例 占19 北京25 43 天津39 38 山西17 64 麻疹暴发事件 甘肃省卫生计生委通报 2015年3月 5月 兰州大学第一医院和兰州大学第二医院相继发生医院内麻疹集中暴发疫情 通报称 自3月16日兰大二院首例麻疹病例发病以来 截至5月20日 两家医院共确诊麻疹病例73例 主要为医护人员 血透丙肝事件 2015 11至2016 3陕西省商洛市镇安县血透丙肝事件35例 43名透析患者 主要原因 1 医生 对2例首发患者未履行报告职责 后续诊断 处理 一月后复查 2 布局 流程不规范 传染病透析区未分开 管理3 无菌观念不强 操作过程污染 一次性物品 空针 复用 透析器复用处理不规范 4 护士岗前培训不到位等 2017 2月通报2起事件 1 浙江医院重大医疗事故 2 9日浙江省卫计委通报 浙江省中医院5人感染艾滋病 值得注意的是 直接责任人因涉嫌医疗事故罪 由公安机关立案侦查 并已采取刑事强制措施 2 山东青岛市城阳区人民医院 关于城阳区人民医院院感事件处置情况的通报 中称 2017年1月19日下午 城阳区卫计局接到城阳区人民医院报告 医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒 综合医院传染病院感风险增加 医源性因素门诊 住院患者人流量大 管理难度增加 原发疾病合并传染病 携带者 新发传染病增加 识别难 引起的交叉感染 防护意识差医院硬件设施 流程不合理 防护用品不能满足诊治需要新技术 新业务开展 环节管理 隐患 患者因素 故意隐瞒 如HIV 管理难度增加 维权意识增强 发现的多 医院感染群体性事件 卫计委调查结论 管理问题和具体问题医院管理松懈 医疗安全意识不强忽视医院感染管理 未尽感染防控职责缺失医院感染监测 瞒报医院感染事件感染防控工作薄弱 诸多环节存在隐患 思考 传染病防控 1 管理存在盲区 靠机构整体管理落实 医院重视不足 支持不够 专科医护人员岗前准入 培训不足 消毒隔离标准盲区 院感人学会借势 借力 2 落实存在盲区 转变理念 临床主导 精准感控 MDT模式 人人参与 主动落实 传染病案例分析 案例1 一 患者基本情况患者男 53岁 农民 从事防雷设施安装工作 患者有2个女儿 均已结婚 单独居住 患者平时与妻子共同生活 二 发病及就诊经过患者2016年12月31日出现发热 体温最高38 5 伴咳嗽 咳少量白色稀薄痰 轻度喘憋不适 心慌 轻度头痛 发病后曾就诊于当地中医院 CT显示双肺肺炎 当日转诊至济南市某传染病院 给予舒巴坦联合伏立康唑抗感染 奥司他韦抗病毒治疗后 仍有发热 2次检测患者咽拭子均为甲型流感抗原阴性 案例1 2017年1月4日因病情不见好转 转院至山东省千佛山医院 收入呼吸科 查体显示双肺呼吸音粗糙 右中下肺及左下肺吸气相可闻及小湿罗音 心率128次 分 先后给予更昔洛韦 帕拉米韦抗病毒治疗 1月5日血细胞分析 WBC1 99 109 L 中性粒细胞比率83 4 淋巴细胞比率11 1 红细胞计数4 30 1012 L 血小板计数89 109 L 1月6日气管镜下采集肺泡灌洗液检测 显示 甲型流感病毒抗原阳性 立即报告历下区疾控中心 案例1 三 流行病学史 近期无禽类接触史 未到外地 但患者大哥曾于2016年12月份前往江苏探亲 12月22日返回老家 24日出现发热伴咳嗽等症状 并逐渐加重 曾在当地治疗效果不佳 于27日上午赴山东省千佛山医院就诊并收入院 27日22 41因重症肺炎 呼吸循环衰竭死亡 患者26 27日两天全程陪同照顾其大哥 与之密切接触期间未做防护 并曾被咳嗽喷溅物喷至面部 案例1 报告 1月6日15 06报告历下区疾控中心1例甲型流感病例 处理 要求科室医务人员及陪护做好防护 病房做好隔离消毒 积极与传染病院联系 转院 患者于当日16 30用 120 急救车防护下转至济南市传染病医院 案例1疾控工作 1月6日19 20区疾控中心根据市疾控中心工作安排 调查了该病例在千佛山医院就诊情况 并把标本立即送市疾控病毒所进一步检测 1月6日21 50济南市传染病医院进行了不明原因肺炎病例报告 并采集咽拭子标本上送 区疾控中心将千佛山医院采集的肺泡灌洗液标本送市疾控连夜进行检测 结果为H7N9禽流感病毒核酸阳性 1月7日12 00经山东省疾控中心复核为H7N9禽流感病毒核酸阳性 这是济南市报告的首例输入性人感染H7N9禽流感病例 四 密切接触者调查 管理1月7日上午 市 区疾控中心工作人员到千佛山医院调查密切接触者情况 经调查 患者在千佛山医院住院期间 共有35名密切接触者 包括为病人诊疗的医护人员和同病室病例 对密切接触人员均进行了调查登记 口服预防性用药 采集咽拭子做检测 继续观察有无发热等异常情况 五 采取措施 结果 1 密切接触者进行医学观察7天 居家隔离 戴口罩 每日测体温日报告 一旦出现发热 咳嗽等可疑症状立即采样进行病原学检测 2 继续强化流感和不明原因肺炎病例报告与监测 3 医疗机构加强培训 增强不明原因肺炎和人禽流感病例的发现意识和能力 4 宣传有关防控知识 增强防护意识 5 加强疫情研判 维护医院秩序稳定 结果 无新发感染病例 医院感染环节 保护易感人群防护用品使用 控制传染源预检分诊隔离病人咳嗽礼仪住加床 传染源 传播途径 易感人群 六 分析 医院感染防控环节 切断传播途径标准预防接触隔离飞沫隔离患者 医护戴口罩 诊断 及时 体现了医院水平 早隔离 报告 及时 疾控中心重视 进一步确诊 转院 及时 防护好 消毒隔离 疑似患者必须做好隔离 发病情况 为散发病例 有个别家庭聚集发病现象 但尚无持续人际间传播的证据 传播途径 具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染 或通过接触病毒污染的环境传播至人 不排除有限的非持续的人传人 案例2甲肝患者 住院治疗过程中发病 患者 女2017 8 9日入院 血源性传染指标阴性 在血透中心透析 8月10日行肾移植手术 术后转入ICU单间保护性隔离 并行床旁血滤 22日转出ICU 23日复查肝功谷草转氨酶高1113 8 请肝病科会诊 处理 24日血透室透析前会诊 查甲肝抗体阳性 处理分析 1 隔离 透析 治疗 报告 2 是否院内感染 甲肝潜伏期6周 该患者住院15天发病 诱因 3 观察有无同类患者或工作人员发病 传染病院感防控措施 1 传染病组织管理 疫情管理 四早 早发现 早报告 早隔离 早治疗 首诊负责制 医师 信息化管理手段 使零漏报成为现实 2 院感防控流程管理 患者识别医院大门入口设醒目的发热 腹泻门诊 感染性疾病科 指示 发热 腹泻患者 发热 腹泻门诊就诊 门急诊 传染病预检分诊流程一次预检分诊 发热 腹泻门诊就诊二次预检分诊 内科门诊 门诊量大 患者识别 难点 收住院患者 原发病 1 早期诊断的意识和能力2 防护意识 3 发热门诊或感染性疾病科布局 流程建设 4 传染病患者安置 转运流程 疑似患者不可忽视标本转运流程 患者转运要求 1疑似或确诊经空气传播疾病患者在转运途中 病情容许时应戴医用外科口罩 医护 司机人员做好防护 2转运过程中若使用转运车辆 应通风良好 有条件的医疗机构可采用负压转运车 转运完成后 应及时对转运车辆进行终末消毒 3患者确定转运时 应告知接诊医疗机构或医疗机构相关部门的工作人员 隔离种类及标识 1 接触传播的隔离 蓝色2 飞沫传播的隔离 粉色3 空气传播的隔离 黄色 医院感染预防措施 正确认识标准预防 三个核心理念 一视同仁 所有病人血液 体液 分泌物 排泄物均视为有传染 双向防护 医护人员和患者之间 三种隔离 根据传播途径在标准预防的基础上做好接触隔离 飞沫隔离 空气隔离 发热门诊就诊 医务人员防护要求 根据接诊患者的不同 采取分级防护 一般防护 标准预防一级防护 发热门诊二级防护 三级防护 医用外科或防护口罩 医用口罩 外科或医用防护口罩 全封闭或正压防护面罩 医务人员的分级防护要求 培训 各级各类人员培训 下科室培训 其中隔离技术 无菌技术 手卫生等技能培训 技能培训 培训中心 口罩的佩戴方法 外科口罩医用防护口罩 常用防护用品 防护用品穿戴程序图示 谢谢聆听