下尿路感染的特点及其诊治现状 暨南大学附属第一医院苏泽轩李文浩 一 概念 尿路感染 UrinaryTractInfection 又称泌尿系统感染 是肾脏 输尿管 膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称 尿路感染是尿路上皮对细菌侵入的炎症反应 通常伴随有细菌尿和脓尿 正常尿液是无菌的 然而这并非意味着所有出现在尿液中的细菌都是致病菌 只有当尿液中检出可以在泌尿系生长繁殖的菌株 并引起感染才可确诊为尿路感染的病原菌 尿路感染根据感染的部位分为上尿路感染 肾盂肾炎 和下尿路感染 膀胱炎和尿道炎 二 分类 根据有无尿路功能上或解剖上的异常 以及是否存在全身背景性疾病 又可将尿路感染分为单纯性和复杂性两大类 近年来 这种分类方法因更具临床意义而被越来越多地接受和采用 二 分类 三 流行病学 尿路感染是泌尿外科最常见的疾病 约占门诊就诊病例的60 以上 是人类健康面临的最严重威胁之一 其发病率在不同性别 不同年龄都有所不同 除新生儿外 其中女性发病率明显高于男性 男性50岁后因前列腺疾病引起尿路梗阻的发生率增加 其尿路感染的发病率有所增加 目前国内在尿路感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较少 在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导 同时由于泌尿外科各类导管的普遍使用 内镜操作的增加等 使得相关的感染性疾病发生率增加 而在治疗方面却存在诸多的问题 四 致病菌 单纯性尿路感染 病原菌主要为大肠埃希菌 70 95 腐生葡萄球菌 5 19 偶见奇异变形杆菌 肺炎克雷伯菌属 肠杆菌属 枸橼酸菌属及肠球菌属等 再发性尿路感染的病原菌可为上述任何一种 复杂性尿路感染 常见的是大肠埃希菌 变形杆菌 克雷伯菌 假单胞菌 粘质沙雷菌和肠球菌 大部分是肠杆菌科 60 75 其中最常见是大肠埃希菌 特别是首次感染的患者 四 致病菌 与尿路结石相关的复杂性尿路感染 大肠埃希菌和肠球菌较少见 而变形杆菌和假单胞菌则较常见 可产生尿素酶的细菌主要为变形杆菌 普罗威登斯菌 摩根氏菌和棒状杆菌 但克雷伯菌 假单胞菌 沙雷氏菌和葡萄球菌在某种程度上也可产生尿素酶 有文献报道约82 的鹿角型结石患者并发可产生尿素酶的细菌感染 四 致病菌 尿脓毒血症 主要病原体是革兰氏阴性菌 且真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升 有关尿脓毒血症的细菌菌谱文献报道不多 通常以复杂性和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代 大肠埃希菌大约占50 变形菌15 肠杆菌属和克雷伯菌属15 铜绿假单胞菌5 革兰氏阳性菌15 大肠埃希菌 革兰氏染色1000 电镜扫描10000 纳米级图像 五 发病机制 最重要的因素是细菌本身的毒力和宿主的抗感染能力细菌毒力因素 细菌的种类 结构 决定细菌的毒力 最常见的细菌为大肠埃希菌 具有O H K三种抗原 1 O1 O2 O4 O6 O18 O75等菌株在会阴和尿道能够集群并迁移至泌尿系统 附着于尿路上皮 导致局部炎症 2 细菌的抗杀菌活性和产生溶血素的能力 3 菌伞能够使细菌附着于尿路上皮 利于细菌集群 4 细菌黏多糖能够抑制细胞的吞噬作用 而溶血素使组织损伤 五 发病机制 宿主的易感性因素 阴道上皮对细菌集群的易感性是女性易患上行感染的一个重要因素 阴道上皮细胞有较多的细菌结合部位 尿路上皮的细菌受体对宿主感染的易感性影响较大 易患尿路感染人的尿路上皮细菌受体较多 血型抗原与上皮对细菌的易感性有密切的关系 膀胱能否有效排空 膀胱分泌黏液的能力 尿液中抗体 尿液渗透压和酸碱度等都会影响尿路对细菌的抵抗力 输尿管瓣膜的抗反流和其本身的蠕动作用也是宿主抗感染的很重要机制 六 感染途径 七 细菌耐药性 国内资料显示大肠埃希菌临床分离株对氟喹诺酮类 庆大霉素和哌拉西林的耐药近50 或以上 对阿莫西林 克拉维酸和复方磺胺甲惡唑的耐药分别为31 和71 国外报道有50 1 和22 1 的革兰氏阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲惡唑耐药 而对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性较高达到91 9 革兰氏阳性球菌对万古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性 复杂性尿路感染致病菌更容易产生耐药现象 八 临床表现 下尿路感染相关症状包括尿频 尿急 尿痛 耻骨上区不适和腰骶部疼痛 门诊尿路感染就诊患者95 为急性膀胱炎 最常见的症状依次为尿痛 尿急 和尿频 可有肉眼血尿 对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛 尿频 血尿 背部疼痛和肋脊角压痛 如果女性患者同时存在尿痛和尿频 则尿路感染的可能性为90 九 体征 除了一般查体外 应进行全面的泌尿系统体检 男性患者行外生殖器和直肠指诊检查 急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛 但缺乏特异性 盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义 女性慢性 复发性 难治性尿路感染必须行盆腔检查 十 实验室检查 尿常规检查 包括尿液理学检查 尿生化检查和尿沉渣检查 尿培养 治疗前的中段尿标本培养是诊断及指导治疗尿路感染最可靠的指标 十一 影像学检查 年龄小于45岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影像学检查 对于女性单纯性膀胱炎也不推荐行静脉尿路造影或膀胱镜检查 反复发作的尿路感染 复发性肾盂肾炎 合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系结石或梗阻时 推荐进一步影像学检查 泌尿系超声作为首选项目 可以发现合并的尿路梗阻 积脓 结石等病变 在超声有阳性发现时 螺旋CT是进一步明确病变的有效检查 优于MRI 尿路平片 KUB 和静脉尿路造影 IVU 可以发现上尿路结石和畸形 十二 侵入性检查 对于女性患者和无法配合的男性患者 推荐通过导尿获取中段尿标本 根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查 尿路感染的诊断 临床诊断基础上 并符合下述四个条件之一即可诊断 1 中段尿或导管留取尿液 非留置导尿 培养革兰氏阳性球菌菌数大于104CFU ml 革兰氏阴性杆菌菌数大于105CFU ml 2 新鲜尿标本经离应用相差显微镜检查 1 400 在每30个视野中有半数视野见到细菌 3 无症状性菌尿症患者虽无症状 但在近期 通常1周 有内镜检查或留置导尿史 尿液培养革兰氏阳性菌菌数大于104CFU ml 革兰氏阴性杆菌菌数大于105CFU ml应视为尿路感染 4 耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染 2009年泌尿系感染诊断治疗指南 十三 鉴别诊断 女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎 生殖器溃疡或淋病 通过妇科检查可以明确 有下尿路症状并存在脓尿 但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双球菌感染或解脲支原体感染 对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者 应与引起下尿路症状的其他疾病如膀胱过度活动等相鉴别 青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别 中老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别 缺乏充分感染证据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在 尿液脱落细胞检查可鉴别 对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核 十四 治疗原则 目的在于消灭细菌 减轻症状 防止肾脏损害及感染的扩散 用药48小时后 尿内细菌如未显著减少 应寻找原因或更换药物 早期发现药物是否有效 对治疗甚为重要 十四 治疗 一般治疗 包括对症治疗 多饮水及生活方式的调整等 观察 一些特殊情况下的无症状菌尿患者 如老年人无症状菌尿症 不需要常规抗菌药物治疗 需要密切观察病情 十四 抗菌药物治疗 抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法 推荐根据药敏试验选择用药 对有尿路感染症状患者可以首先施行经验性抗菌药物治疗 多数抗菌药物经口服或静脉注射后 尿液中的浓度远远高于治疗所需的最小抑菌浓度 临床治疗尿路感染可取得良好疗效 十五 预防 1 坚持每天多饮水 保持足够尿量 2 注意阴部的清洁 尤其是女性 在月经 妊娠和产褥期更应注意加强个人卫生 3 有膀胱输尿管回流者 宜分2 3次将膀胱尿排尽 4 绝经后妇女可于阴道内置放小量雌激素 降低阴道内pH 5 在必须使用尿路器械时 务必要严格无菌操作 6 对于与性生活有关的反复发作的尿路感染 可于性生活后立即排尿 并按常用量服用每周3次广谱抗生素进行预防 7 治疗诱发尿路感染的疾病 如细菌性慢性前列腺炎 尿路梗阻 结石及妇女疾患 8 加强自身锻炼 从整体上提高机体的抗病能力等 急性膀胱炎 除因急性肾盂肾炎或经尿道放置器械等而引起者外 几乎全在女性发生 新婚和妊娠较为常见 根据症状和尿液检查即可确定诊断 急性期应避免行膀胱镜检查 一般门诊治疗 疗程3d 年轻男性疗程应为7d 在初次就诊时多为经验性治疗 在治疗开始前应尽量留取尿液进行细菌培养 获取病原菌结果 当治疗效果不佳时及时根据细菌学检查结果更换敏感抗菌药物 特别是男性患者 对于临床症状已超过7d 近期曾有尿路感染病史 年老及妊娠的患者 一般应用7d疗程 急性膀胱炎 膀胱黏膜呈斑片状充血 水肿 整个膀胱黏膜呈斑点状黏膜下出血 轻度 重度 急性膀胱炎 急性膀胱炎 膀胱镜 黏膜充血水肿 溃疡 慢性膀胱炎 症状与急性膀胱炎相似 但程度较轻 对慢性膀胱炎患者均须作系统的检查 明确病因 致病菌多为耐药菌株 较难治愈 应综合治疗 根据性别 年龄做尿液细菌培养和药敏试验以指导抗生素的有效应用 在选择经验性抗生素时 应兼顾肠球菌和假单胞杆菌的治疗 轻 中度感染全身症状轻微者可门诊治疗 选用喹诺酮类 头孢菌素类 阿莫西林 阿莫西林克拉维酸钾等药物口服 疗程2周左右 重度感染和可能有菌血症者 需住院治疗 首先应根据尿液涂片检查结果给予经验治疗 之后根据药敏结果调整抗菌药物 退热后可改用口服药物 一般总疗程2 3周 慢性膀胱炎 慢性膀胱炎 膀胱镜 慢性膀胱炎 单发小黄色斑片 病理为慢性炎症 慢性膀胱三角区炎 是女性所特有的疾病 多在30 40岁以后发生 症状与膀胱炎相同 但尿内并无异常发现 膀胱镜检查时仅能发现膀胱三角区和膀胱颈部有充血和水肿 无溃疡 常伴有轻度尿道炎 病因不明 细菌感染有一定关系 但非唯一因素 治疗上除用抗生素外 必要时可用1 1000硝酸银溶液冲洗膀胱和尿道 并作尿道扩张 同时加强全身抵抗力和治疗邻近感染灶 治愈后易再发 间质性膀胱炎 1 多见于30 50岁的中年女性 病因不明 病理检查作用只在于排除其他疾病 包括原位癌 结核 嗜酸性膀胱炎等 症状可分为膀胱刺激症状和疼痛两个症状 主要表现为严重的尿频 尿急 尿痛和耻骨上区疼痛 60 有性交痛 膀胱充盈时剧痛 排尿后可缓解 耻骨上膀胱区可触及饱满而压痛的膀胱 尿液检查和尿培养可无异常 间质性膀胱炎 2 治愈困难 目的是缓解症状 改善生活质量 治疗间质性膀胱炎越早越好 饮食调节是最基本治疗方法 药物治疗包括抗组胺 抗抑郁 钙通道阻滞剂 阿片受体拮抗剂 多硫戊聚糖钠 甲磺司特 还有糖皮质激素类药物 抗癫痫药物 抗胆碱药物 麻醉药 解痉镇静药等 一般联合使用效果好 膀胱扩张结合膀胱药物灌注疗效更好 如果变成慢性间质性膀胱炎同时其膀胱容量缩小至150ml以下 下尿路症状严重患者 可以考虑行膀胱切除或肠道膀胱扩大整形术 间质性膀胱炎 点状出血 囊性膀胱炎 目前认为与慢性炎症及刺激有关 在膀胱底部及三角区可见1 5mm黄褐色大小不等的囊肿 病变位于粘膜下层 形成VonBrunn氏细胞巢 最终形成囊肿 是癌前病变 膀胱镜及活检可明确诊断 治疗上以经尿道电切及开放手术电烧病变处为主 囊性膀胱炎 膀胱颈滤泡 囊性膀胱炎 三角区透明的水泡 囊性膀胱炎 移行上皮 基底层 Brunn巢 囊性膀胱炎 Brunn巢 腺性膀胱炎 1 是一种膀胱粘膜增生性病变 与囊性膀胱炎实质上是同一病变的不同发展阶段 发病年龄多在30 50岁 病变位于膀胱三角区 颈部及两侧输尿管口周围 其他各壁也可见到 病因不明 一般认为是膀胱感染 梗阻 结石等慢性刺激引起 病理上是基底细胞增生 向下长入固有层形成Brunn细胞巢 巢中心部退化或有分泌功能而形成囊腔 称囊性膀胱炎 最后腔内柱状上皮或立方上皮形成 成为腺性膀胱炎 腺性膀胱炎是一种癌前病变 临床表现无特异性 诊断主要依据膀胱粘膜活检所获得的病理来确诊 腺性膀胱炎 2 治疗上 应将病因治疗放在首位 低危型者去除病因后 膀胱内的局部病变可能自行消失 高