国产特殊用途化妆品卫生行政许可申 请 表 产品名称 国家食品药品监督管理局制填 表 说 明1、本申请表可从国家食品药品监督管理局网站上下载使用。 网址：HTTP：/WWW.SFDA.GOV.CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。5、产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别，如防晒、育发等。6、申报时应同时提交与纸质申请表数据一致的电子表格。 产品名称产品类别生产企业名称地址邮编联系电话联系人生产企业卫生许可证编号有效期截至 年 月 日委托代理单位名称地 址联系电话联系人传 真邮 编保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字）年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的内打“”） 1、国产特殊用途化妆品卫生行政许可申请表 2、省级卫生监督部门出具的生产卫生条件审核意见 3、申请育发、健美、美乳类产品的，应提交功效成份及使用依据 4、企业标准 5、经认定的化妆品检验机构出具的检验报告及相关材料 6、代理申报的，应提供委托代理证明 7、可能有助于产品评审的其它资料 8、另附未启封的样品1件如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。产品实际生产企业名称：产品实际生产企业地址：产品实际生产企业卫生许可证编号：生产企业与产品实际生产企业之间的关系 委托生产 同属一个集团其它需要说明的问题：