颅内压增高症 Intracranialhypertention 2017 06 21 概念 颅内压增高症正常人颅内有一定压力 称为颅内压 简称颅压 通常是指在水平卧位 身体松弛的状态下 经腰椎穿刺接上一定内径的管子所测得压力 因而又确切地称之为脑脊液压力 正常成人如超过200mmH2O即为颅内压增高 颅内压增高发展的最严重后果之一是脑疝 brainherniation 颅内压增高的生理 脑及脑室系统示意图 颅内压的形成与正常值 成人颅腔的容积基本恒定 约1400 1500ml颅内容物有三种 脑组织 脑脊液和血液三种内容物的体积与颅腔容积相适应 使颅内保持着稳定的压力称为颅内压 颅内压的形成与正常值 成人颅腔的容积基本恒定 约1400 1500ml颅内容物有三种 脑组织 脑脊液和血液三种内容物的体积与颅腔容积相适应 使颅内保持着稳定的压力称为颅内压 intracranialpressureICP 颅内压的形成与正常值 用脑脊液压力来表示颅内压 腰穿 脑室穿刺 颅内压监护 ICP正常范围 成人80 180mmH2O儿童50 100mmH2O 正常下颅内压可有小范围的波动 与血压和呼吸关系密切 颅内压的调节主要是通过脑脊液量的增减来实现的 脑脊液的总量约占颅腔容积的10 由此获得的代偿幅度足以应付生理状态下的颅内空间的变动 一般而言允许颅内增加的临界容积约5 超过此范围颅内压开始增高 颅内压的调节与代偿 当颅内压持续地超过200mmH2O的时候 颅腔内容物的体积再增加 生理调节已无能为力 即失代偿 颅内压的增高与颅腔内容物体积增长的速度和程度有密切的关系 颅内压的调节与代偿 颅内压增高的原因 1 颅腔内容物增多 1 脑组织体积增大 脑水肿 2 脑脊液含量增多 脑积水 3 脑血流量增加 脑血管扩张 比较少见 2 颅内占位病变 血肿 肿瘤 脓肿等 3 颅腔容积减小 狭颅症 颅底凹陷症 影响颅内压增高的因素 1 年龄 Age 婴幼儿 老年人的特点 影响颅内压增高的因素 2 病变扩张的速度 Outstretchedvelocityofthedisease 体积压力曲线达到临界点之前 颅内对容积增加尚有代偿力 当达到临界点 压力骤增的转折点 时 只要注入极少量液体 就会使颅内压大幅度的升高 指数关系 超过临界点即表示代偿力耗尽 失代偿 这时 颅内容积微量的增加 就可使颅内压剧增 加重脑移位与脑疝 发生中枢衰竭危象 体积压力曲线的意义 颅内压的增高与颅腔内容物体积增长的速度和程度有密切的关系 颅内压增高已超过临界点时 释放少量脑脊液即可见颅内压明显降低 颅内压在临界点以下 释放少量的脑脊液仅仅引起微小的压力下降 体积压力反应 VPR 影响颅内压增高的因素 3 病变部位 Positionofthedisease 如中线 后颅窝及大静脉窦附近病变 影响颅内压增高的因素 4 伴发脑水肿的程度 Degreeofhydrocephalus 病变的炎性反应可伴有明显的脑水肿 如脑脓肿 影响颅内压增高的因素 5 全身情况 Generalconditions 肝肾功能障碍 肺部感染 酸碱失衡等致继发脑水肿 颅内压增高的后果 一 平均动脉压 颅内压脑血流量 CBF 脑血管阻力 CVR 脑灌注压 CPP 正常值 70 90mmHg 血管阻力 CVR 正常值 1 2 2 5mmHg 脑血流量的恒定可以通过调节脑血管阻力及全身血管加压反应来实现 当脑灌注压 40mmHg时 自动调节失效 1 脑血流量的影响 Influenceofcerebralbloodflow 颅内压增高的后果 二 2 脑疝 Brainherniation 3 脑水肿 Hydrocephalus 细胞毒性 缺氧 细胞内水分 血管源性 血脑屏障破坏 细胞外间隙水分 4 库欣 Cushing 反应 两慢一高 急性颅内压增高的典型表现 颅内压增高的后果 三 5 胃肠功能紊乱及消化道出血 Gastro intestinaldysfunctionandhemorrhageofdigestivetract 下丘脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱 表现为上消化道出血 6 神经性肺水肿 Neurogenicpulmonaryedema 呼吸急促 痰鸣并有大量血性泡沫痰等 引起颅内压增高的疾病 一 神经系统疾病1 颅脑损伤 颅内血肿及脑挫伤伴有脑水肿是颅内压增高的常见原因 引起颅内压增高的疾病 2 颅内肿瘤 80 以上出现颅内压增高 肿瘤的大小 部位 性质和生长速度与颅内压增高的程度有关 引起颅内压增高的疾病 3 颅内感染 脑脓肿 intracerebralabscess 结核性脑膜炎 tuberculousmeningitis 脑结核瘤 tuberculomaofbrain 引起颅内压增高的疾病 4 脑血管疾病 cerebrovasculardisease 脑出血 脑梗死 蛛网膜下腔出血 脑内血肿CT片 左侧小脑幕脑膜瘤 冠状位 左侧小脑幕脑膜瘤 失状位 左桥小脑角脑膜瘤 平扫 四脑室肿瘤 冠状扫描 颅内多发转移瘤 失状扫描 嗅沟脑膜瘤 脑脓肿CT片 脑脓肿 四脑室肿瘤MRI片 平扫 脑干肿瘤MRI片 平扫 脑干肿瘤MRI片 失状扫描 引起颅内压增高的疾病 5 脑寄生虫病 cerebralparasitosis 脑囊虫病 6 良性颅内压增高 benignincreasedICP 又称假脑瘤综合征 以脑蛛网膜炎多见 引起颅内压增高的疾病 8 颅脑先天性疾病 congenitaldiseaseofbrain 先天性脑积水 颅底凹陷和先天性小脑扁桃体下疝畸形 狭颅症等 先天性脑积水 引起颅内压增高的疾病 二 呼吸系统缺氧性脑病脑缺氧各种原因造成的脑缺氧如窒息 麻醉意外 CO中毒全身性疾病如肺性脑病等 均可造成脑缺氧引起血管源性及细胞毒性脑水肿 引起颅内压增高的疾病 三 消化系统疾病铅 锡 砷等金属中毒 某些药物中毒 如四环素 维生素A过量等 肝性脑病等 均可引起脑水肿 促进脉络丛分泌脑脊液 并可损伤脑血管的自动调节作用 而形成高颅压 引起颅内压增高的疾病 四 内分泌系统病变年轻女性 肥胖者 尤其是月经紊乱及妊娠时 易于发生良性颅内压增高可能与雌激素过多 肾上腺皮质激素分泌过少而产生的脑水肿有关 肥胖者可能与部分类固醇溶于脂肪组织中不能发挥作用而造成相对性肾上腺皮质激素过少有关 引起颅内压增高的疾病 五 肾脏疾病各种原因导致的尿毒症性脑病 临床表现 一 Clinicalmanifestations 1 头痛 headache 是颅内压增高最常见的症状 2 呕吐 vomit 典型表现为喷射性呕吐 3 视神经乳头水肿 papilloedema 是重要的观体征 以上三者是颅内压增高的典型表现 称之为颅内压增高的 三主征 临床表现 二 Clinicalmanifestations 4 意识障碍及生命体症变化 disturbanceofconsciousnessandchangesofphysicalsigns 嗜睡 反应迟钝 昏睡 昏迷 伴有瞳孔散大 对光反应消失 发生脑疝 去脑强直 血压升高 脉搏徐缓 呼吸不规则 体温升高甚至呼吸停止 临床表现 三 Clinicalmanifestations 5 其他症状 others 头晕 猝倒 头皮静脉怒张 小儿头颅增大 颅缝增宽或分裂 前囟饱满隆起 破罐音等 诊断 一 一 询问病史和神经系统检查症状和体征 Symptomsandphysicalsigns 颅高压症状 癫痫等 神经系统定位体征 12对颅神经检查 运动感觉功能的检查 反射等 诊断 二 二 辅助检查 Accessorytest 腰椎穿刺 ICP增高客观体征很明显的病人 腰椎穿刺有形成脑疝的危险 应免予进行 头颅摄片 脑血管造影 无创成像检查 CT MRI 急性脑疝 解剖 整个颅腔被大脑镰和小脑幕分隔成三个彼此相通的分腔 小脑幕以上的为幕上腔 幕上腔又分为左右两腔 分别容纳左右大脑半球 小脑幕以下的为幕下腔 容纳小脑 桥脑及延髓 大脑镰下疝 小脑幕切迹解剖 中脑在小脑幕切迹中通过 颞叶的海马回 沟回与中脑的外侧面相临近 动眼神经自中脑的大脑脚内侧发出 也通过小脑幕切迹在海绵窦的外侧壁上前行至眶上裂 枕骨大孔区解剖 枕骨大孔是颅腔与脊髓腔相连之处 延髓的下端在此与脊髓相衔接 小脑扁桃体在小脑蚓锥体下部两侧 位于延髓下端的背面 其下缘与枕骨大孔的后缘相对 脑疝形成的原因 当颅内某分腔有占位病变时 该分腔的压力大于邻近分腔的压力 脑组织从高压区向低压区移位 导致脑组织 血管及颅神经等重要结构受压和移位 有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中 从而引起一系列严重临床症状和体征 称为 脑疝 brainherniation 病理 移位的脑组织压迫脑干 致其实质内血管受到牵拉 严重时中央支血管断裂使脑干内出血 同时同侧大脑脚受压引起对侧偏瘫 同侧动眼神经受压产生动眼神经麻痹症状 大脑后动脉受压可致枕叶皮层坏死 还可致脑脊液循环通路受阻加重颅内压增高 病情迅速恶化 小脑幕切迹疝的临床表现 1 颅内压增高的症状 三主征 2 意识改变 脑干内网状上行激动系统受累 3 瞳孔改变 4 运动障碍 5 生命体征紊乱 枕骨大孔疝的临床表现 1 颅内压增高 出现剧烈的头痛 headache 和频繁的呕吐 vomit 2 出现明显的生命体征紊乱 3 常有颈项强直 疼痛 4 意识改变出现较晚 没有瞳孔改变 而呼吸骤停发生较早 与小脑幕切迹疝相比 枕骨大孔疝的特点是 生命体征变化出现较早 瞳孔改变和意识障碍出现较晚 脑疝的处理 治疗原则1 迅速静脉输入高渗液体 降低颅内压以暂时缓解病情 常用药物为20 甘露醇125 250ml快速静滴 2 尽早明确病变性质及部位 及时去除因 3 病因难以明确或缺乏有效治疗者 可选择某些姑息手术以缓解增高的颅内压 如脑积水可选择脑室外引流 脑脊液分流术 小脑幕切迹疝可行颞肌下减压术 枕骨大孔疝可行枕下减压术 颅高压的护理 1 加强病情观察严密观察病情 定时监测血压 呼吸 脉搏 体温 瞳孔 抽搐 意识状态改变等 出现头痛 呕吐 烦躁 面色改变 视力减退等某一症状时 应立即通知医生 2 保持病室安静患者应绝对卧床休息 保持安静 室内空气新鲜 减少人员流动 减少陪护 一切操作应集中进行 颅高压的护理 3 保持呼吸道通畅和合适体位体位抬高床头15 30 头偏向一侧 以利颅内静脉回流 降低颅内压 4 正确吸痰吸痰可兴奋咳嗽反射 产生低氧血症 增高颅内压 每次吸痰时间不超过15秒 痰液黏稠者行超声雾化吸入后再行吸痰 颅高压的护理 5 控制体温早期即用冰袋或冰帽物理降温 必要时给药物降温 1h 2h测体温一次 6 加强饮食护理给予高蛋白 高热量 高维生素 易消化的饮食 对不能进食者给予鼻饲流质 每2h 4h一次 颅高压的护理 7 控制输液液体量及速度根据患者生命体征及颅内压决定补液 准确记录24h出入量 保持入量 出量的平衡 8 加强脱水治疗 核心 通常用20 甘露醇 甘油果糖 速尿和白蛋白联合应用 甘露醇注射过慢 影响脱水效果 推注过程中药液不能外渗 如有外渗可用25 50 硫酸镁局部湿敷 颅高压的护理 9 早期识别脑疝脑疝是颅高压最严重的并发症 如患者突然出现意识改变 表情淡漠 嗜睡或躁动 昏睡 惊厥时间明显延长瞳孔大小不等 应及时通知医生采取急救措施 对反复抽搐者应适当应用镇静剂 治疗 处理原则 使颅内压控制在较低水平 保证正常的脑灌注压及能量供应减轻脑水肿 防止脑移位或脑疝形成 争取时间进行病因治疗 一 一般处理 Generaltreatment 观察生命体征变化 五测 保持呼吸道通畅 注意水电解质平衡 给氧 保持大便通畅 治疗 二 去除病因 Wipeoffnidus 肿瘤切除 分流术 三 降颅压治疗 LowerICP 高渗利尿剂应用原则 意识清楚 颅内压增高程度轻选用口服药 有意识障碍或颅内压增高症状较重 选用静脉和肌肉注射 口服药 氢氯噻嗪 乙酰唑胺 氨苯蝶啶 速尿等 静脉药 甘露醇 甘油果糖 速尿 血浆 白蛋白等 四 激素应用