肺动脉栓塞 pulmonaryembolism 肺动脉栓塞 病因学临床表现辅助检查疾病治疗护理措施 定义 肺动脉栓塞 pulmonaryembolism PE 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 最主要 最常见血栓栓塞 PTE 还有 肿瘤栓塞 羊水栓塞 空气栓塞 细菌 寄生虫和脂肪栓塞 肺动脉栓塞后发生肺出血或坏死者称肺梗死 病因学 一 血栓形成 PE常是静脉血栓形成的合并症 栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉 通过循环到肺动脉引起栓塞 血流淤滞 血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素 因此 创伤 长期卧床 静脉曲张 静脉插管 肥胖 糖尿病 肿瘤等原因的凝血机制亢进等 容易诱发静脉血栓形成 早期血栓松脆 加上纤溶系统的作用 故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高 二 心脏病为我国肺栓塞的最常见原因 占40 几乎遍及各类心脏病 合并房颤 心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高 以右心腔血栓最多见 细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外 亦可由于起搏器感染引起 前者感染性栓子主要来自三尖瓣 偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉 三 肿瘤在我国为第二位原因 占35 远较国外6 为高 以肺癌 消化系统肿瘤 绒癌 白血病等较常见 恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1 3为瘤栓 其余均为血栓 据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白 组织蛋白酶和蛋白水解酶等 故肿瘤患者肺栓塞发生率高 甚至可以是其首现症状 四 妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇 产后和剖腹产术后发生率最高 妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢 改变血液流变学特性 加重静脉血栓形成 此外伴凝血因子和血小板增加 血浆素原 血浆素蛋白溶解系统活性降低 但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异 羊水栓塞也是分娩期的严重并发症 五 其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞 意外事故和减压病造成空气栓塞 寄生虫和异物栓塞 没有明显的促发因素时 还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加 大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉 栓塞的部位为右肺多于左肺 下叶多于上叶 但少见栓塞在右或左肺动脉主干或骑跨在肺动脉分叉处 反复肺栓塞产生持久性肺动脉高压和慢性肺心病 在原有心肺功能受损患者 肺栓塞的血液动力学影响较通常患者远为突出 临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样实际是一较广的临床谱 临床所见主要决定于血管堵塞的多少 发生速度和心肺的基础状态 轻者仅累及2 3个肺段 可无任何症状 重者15 16个肺段 可发生休克或猝死 1 呼吸困难 是肺栓塞最常见的症状 约占84 90 尤以活动后明显 常于大便后 上楼梯时出现 静息时缓解 有时患者自诉活动 憋闷 需与劳力性 心绞痛 相区别 2 胸痛 约占70 突然发生 多与呼吸有关 咳嗽时加重 呈胸膜性疼痛者约占66 通常为位于周边的较小栓子 累及到胸膜 胸膜性胸痛的原因尚有争论 但迄今仍认为这种性质的胸痛发作 不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在 较大的栓子可引起剧烈的挤压痛 位于胸骨后 难以耐受 向肩和胸部放射 酷似心绞痛发作 约占4 可能与冠状动脉痉挛 心肌缺血有关 3 咯血 是提示肺梗死的症状 多在梗死后24h内发生 量不多 鲜红色 数天后可变成暗红色 发生率约占30 慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血 4 惊恐 发生率约为55 原因不清 可能与胸痛或低氧血症有关 忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征 5 咳嗽 约占37 多为干咳 或有少量白痰 也可伴有喘息 发生率约9 6 晕厥 约占13 较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕 但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞 堵塞血管在50 以上 所引起的脑供血不足 这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压唯一或最早的症状 应引起重视 多数伴有低血压 右心衰竭和低氧血症 7 腹痛 肺栓塞有时有腹痛发作 可能与膈肌受刺激或肠缺血有关 虽90 以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难 但典型的肺梗死胸膜性疼痛 呼吸困难和咯血者 肺梗死三联征 仅占患者的不足1 3 辅助检查 主要检查方法有以下几项 1 心电图 70 以上的PE患者表现为心电图异常 但无特异性 多在发病后即刻出现 并呈动态变化 约50 的患者表现为V1 V4的ST T改变 其他有右束支传导阻滞 肺性P波 电轴右偏 顺钟向转位等 经典的S Q T 仅在10 的急性PE中出现 心电图无异常仅说明PE可能性小 但不能除外PE 2 动脉血气 肺血管床堵塞15 20 即可出现氧分压下降 常表现为低氧血症 低碳酸血症 肺泡 动脉血氧分压差增大 但这些改变在其他心肺疾病中亦可见到 10 15 的PE患者这些指标可正常 故动脉血气改变对PE的诊断仅具有参考价值 3胸部X线平片 CTA PE多在发病后12 36小时或数天内出现X线改变 PE诊断的前瞻性研究显示 80 PE患者胸片有异常 其中65 表现为肺实变或肺不张 48 表现为胸膜渗出 也可出现右下肺动脉干增宽伴截断征 肺动脉段膨隆及右心室扩大征 患侧横膈抬高等 最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影 Hampton征 但较少见 尽管这些改变不能作为PE的诊断标准 但仍有助于与PE症状相似的其他心肺疾病的鉴别诊断 治疗 急性PTE 目的为帮助患者度过危急期 缓解栓塞所致的心肺功能紊乱 尽可能多的恢复和维持循环血量及组织供氧 并防止复发 1 一般治疗 病后二天最危险 应严密监护 监测呼吸 心率 血压 静脉压 心电图 血气变化 大面积PTE可收入监护病房 1 绝对卧床 保持大便通常 避免用力 2 烦躁 惊恐者可予镇静剂 疼痛者给止痛剂 3 发热 咳嗽可予相应的对症处理 4 低氧血症者 鼻导管或面罩吸氧 必要时BiPAP 经气管插管行机械通气 尽量避免气管切开 5 右心功能不全 使用多巴酚丁胺或多巴胺 维持收缩压在90 100mmHg 尽可能不用或少用洋地黄类药物 6 抗休克 休克者可补充液体 避免肺水肿 如仍无效可给多巴胺或阿拉明 如仍然无效者可加用糖皮质激素 2 溶栓治疗 1 目的 溶解肺动脉内血栓 迅速降低肺动脉压 改善右心功能 减少或消除对左室舒张功能影响 改善左心功能及心源性休克 改善肺灌注 预防慢性肺动脉高压及远期预后 溶解深静脉血栓 防止反复栓塞 2 适应征 经V Q CT MRI 肺动脉造影确诊的大面积或次大面积肺栓塞 本次症状加重或证实栓子脱落在30天之内 年龄 75岁 无溶栓禁忌证 3 禁忌证 绝对禁忌症 6个月内有活动性内出血或自发性颅内出血 相对禁忌症 2周内大手术 器官活检或不易压迫的血管穿刺 2个月内的缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 收缩压 180mmHg或舒张压 110mmHg 心肺复苏术后 血小板计数低于100 109 L 妊娠 分娩后2周之内的 感染性心内膜炎 11严重肝肾功能不全 12糖尿病出血性视网膜病变 13明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞 4 主要并发症 皮肤出血 内脏出血 颅内出血 预防措施 溶栓前留置导管针 治疗前避免注射和血管穿刺 严重出血者应停药并给予6 氨基乙酸等治疗 5 治疗方案 常用药物为尿激酶 链激酶及组织型纤维蛋白溶酶原激酶 rtPA 3 抗凝治疗 1 目的 防止血栓发展和形成新血栓 2 适应证 经V Q CT MRI 肺动脉造影确诊的非大面积 非次大面积肺栓塞 本次症状加重或证实栓子脱落在2月之内 年龄 75岁 无溶栓禁忌证 临床疑诊PTE时也可先应用 3 禁忌证 年龄 75岁 大面积PTE 次大面积PTE 妊娠 近期内脑出血 活动性内脏出血 肝素过敏 既往患肝素相关性血小板减少症 慢性栓塞性肺动脉高压无近期新发肺栓塞 妊娠前3个月的最后6周禁用华法令 护理措施 1 适宜的治疗 休息环境患者的房间应该舒适 安静 空气新鲜 2 绝对卧床休息防止活动促使静脉血栓脱落 发生再次肺栓塞 3 注意保暖 4 止痛 胸痛轻 能够耐受 可不处理 但对胸痛较重 影响呼吸的患者 应给予止痛处理 以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动 5 吸氧 6 监测重要生命体征 如呼吸 血压 心率 心律及体温等 7 观察用药反应 8 心理护理溶栓后患者临床上自觉症状减轻 均有不同程度想下床活动的愿望 这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息 以免栓子脱落 造成再栓塞 有效制动急性肺栓塞溶栓后 下肢深静脉血栓松动 极易脱落 要绝对卧床2周 不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩 另外 要避免腹压增加的因素 如上呼吸道感染 要积极治疗 以免咳嗽时腹压增大 造成血栓脱落 吸烟者应戏劝其戒烟 卧床期间所有的外出检查均要平车接送 9 做好皮肤护理急性肺栓塞溶栓后 卧床时间较长 平时要注意患者皮肤保护 如床垫的软硬度要适中 保持皮肤干燥 床单平整 在护理人员的协助下 每2 3小时翻身1次 避免局部皮肤长期受压 破损 10 合理营养 饮食以清淡 易消化 富含维生素为宜 少食速溶性易发酸食物 保证疾病恢复期的营养 保持大便通畅 除吃富含纤维素的食物外 必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠 11 出院指导 患者出院后要做到 定期随诊 按时服药 特别是抗凝剂的服用 一定要保证按医嘱服用 自我观察出血现象 按照医嘱定期复查抗凝指标 了解并学会看抗凝指标化验单 平时生活中注意下肢的活动 有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等 避免下肢深静脉血液滞留 血栓复发 病情有变化时及时就医 Theend