呼吸机参数解读 机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICU的主要任务之一 机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施 需投入大量人力物力 使用不当会产生各种严重并发症 目前主张早用 以免发生多脏器功能衰竭和心肺骤停 丧失抢救时机 完全控制通气 控制 支持 自主呼吸 机械通气模式 CV VCV PCV AV A CV IMV SIMV PSV 机械通气参数的选择 3N2L原则 3N 正常频率 正常VT 正常I E比2L 低压力 低氧浓度维持PaO2 60mmHg 90mmHg 儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿 1 氧浓度 FiO2 2 容量参数 气体流速 Flow L min或L 秒潮气量 TidalVolume VT 每分通气量 minuteventilation MV 3 压力参数 吸气峰压 PIP 吸气未正压 PEEP 平均气道压 MAP 同步触发灵敏度4 时间参数 通气频率 Rate 吸气时间 IT 呼气时间 ET 5 吸气温度 机械通气参数的选择 氧浓度 FiO2 长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用 因此通气治疗目的FiO2应尽可能地低 FiO2应设置使PaO2为60 90mmHg 新生儿 而婴幼儿为98mmHg 最高限值 PaO2 53 83mmHg对新生儿是正常的PaO2 98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生 机械通气参数的选择 FiO2 心肺复苏 100 30min80 12h55 长期无呼吸系统病变 40 呼吸系统病变 40 80 容量参数 气体流速 Flow L min或L 秒流速 L 分 60 秒 VT L Ti 秒 由于气体损耗 回路内压力上升气体压缩 无套囊导管声门周围漏气 压力限制通气时最佳气体流速为 PIP波形呈方波 CPAP波动不超过0 2kPa 定压呼吸机流量实用值为理论值1倍 CPAP即持续正压通气 ContinuousPositiveAirwayPressure 呼出气潮气量儿童 6 8m1 kg新生儿 6 8m1 kg早产儿 8 10m1 kg一般选择10 15m1 kg 考虑机械死腔或漏气 VT的1 3进入肺内不进行气体交换 为解剖死腔气量 2 3在肺内完成气体交换 小婴儿一般不用带囊的气道插管 漏气在所难免 漏气大于20 考虑换管 或改为定压通气 潮气量 TidalVolume VT 使气道峰压不超过35cmH2O 吸气平台压不超过30cmH20 每分通气量 minuteventilation MV MV VT R较单用VT全面新生儿 150 250ml 分幼儿 800 1200ml 分每分肺泡通气量 一般无此设定 理论上进入和排出的VT和MV是一样的 容量参数 压力参数 吸气峰压 PIP 正常10 20cmH2O新生儿10 15cmH2O 轻 20 25cmH2O 重 轻度病变20 25cmH2O中度病变25 30cmH2O严重病变 30cmH2O通过观察胸廓起伏幅度来判断 基线压 baselinepressure 在呼气相时的最低气道压力水平 无PEEP时等于大气压 有PEEP时高于大气压 平台压或停顿压 plateaupressure pausepressure 指在吸气相后半期 压力达到最后维持的一段时间 使管道压等于或低于PIP 压力参数 肺过度膨张的后果是容积伤 在婴 幼儿的机械通气中压力限制尤为重要 根据年龄和肺部疾病PIP不应超过20 25cmH2O更改吸气压力应以2cmH2O为一个台階 压力波型的调节 方波 正旋波 矩型波 既要使肺泡打开 又要减少大流速气流对肺强烈冲击 压力参数 PIP不能太高 呼气末正压 PEEP PEEP就是基线压大于大气压的压力水平 PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水平 而是在呼吸末那一时点的压力水平 PEEP可避免肺泡早期闭合 使肺泡扩张 功能残气量增加 改善通气和氧合 是治疗低氧血症的重要手段之一 无呼吸系统病变2 3cmH20呼吸系统病变4 6cmH20 更改PEEP每次以1 2cmH2O为宜 拔管前PEEP推荐最低为2cmH2O 新生儿一般不主张使用高PEEP 6 10cmH2O 有心肌损害的病儿不能接受并导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少 呼气末正压 PEEP 最佳PEEP对循环无不良影响最大的肺顺应性 最小的肺内分流最高的氧运输最低的FIO2时的最小PEEP 呼气末正压 PEEP 平均气道压 MAP 此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力 平均气道压是决定氧合作用的因素 平均气道压由呼吸机参数如吸气流速 吸气峰压 I E比和PEEP所决定 MAP约在5 10cmH2O之间 MAP应尽可能地低以减少气压伤的危险 MAP PIP Ti十PEEP TeTi十Te 压力参数 平均气道压过高5cmH20健康儿20cmH20严重肺疾病 15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫一般应保持在 15cmH20 如需更高MAP则应插入肺动脉导管行心输出量监测 压力参数 触发压力 0 20cmH2O1 2cmH2O流量触发 1 10LPM流量触发敏感度一般设置于1 3L min 同步触发灵敏度 时间参数 通气频率 Rate 每分钟机械通气的次数 应接近正常呼吸频率一般新生儿30 40次 分婴儿及小儿20 30次 分年长儿16 20次 分更改频率以3 5次 分为一台阶 呼吸周期 一次机械通气所需时间呼吸周期 1 频率 60秒 自主呼吸频率的正常值与限值 新生儿 幼儿和儿童的呼吸生理值 吸气时间 IT 一般 新生儿0 5 0 6秒婴幼儿0 7 0 8秒年长儿1 0 1 2秒吸 呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时 吸气和呼气时间比 呼吸机一般只调节吸气时间 ET 吸 呼时间比 通常1 1 5 1 2左右 时间参数 吸气时间在0 4 1 0秒之间 在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤的机会为避免意外的 气体阻滞 内源性PEEP 此是呼气不完全的结果 最小的呼气时间不应小于0 25秒 如吸 呼时间叫反比通气 儿科病儿很少应用 时间参数 吸气温度 室温 20 湿度 60 在供气管道末端和湿化罐有温度探头 湿化罐 35 供气管道末端 37 吸气温度 30 35 呼吸机湿化器 叹气功能 Sigh 叹息 Sigh 在IPPV期间 每隔一定的IPPV或时间 供给一个1 5 2倍的潮气量 目的在于预防长期IPPV时肺泡不张 实际上是模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1 3次深吸气设计的 儿童由于避免肺容量伤 故叹气功能常不需要 间歇正压通气 IntermittentPositivePressureVentilation IPPV 设定报警参数 压力报警参数 1 压力限制 Pressurecontrol 压力超过 形成压力平台 多余气体漏出 但不从吸气向呼气转换小于25cmH202 压力报警线 upperpressurelimit 压力超过 立刻吸气向呼气转换定压型呼吸机 PIP 3 5cmH20PEEP 1 2cmH20定容性呼吸机 PIP 10cmH2O 3 安全减压阀 POP OFF 第二道安全防线 一般可定在80 100cmH2O 压力超过 多余气体漏出 但不从吸气向呼气转换 设定报警参数 低潮气量 低 高分钟通气量 低 高呼吸频率报警 这些参数的设置没有预定的水平 当设置报警值来表明病人情况的变化时 操作者必须运用他们的判断 报警不能设置的太敏感以至于它们被连续触发 建议如下 低呼气潮气量低于设置潮气量的10 15 低分钟通气量 低于平均分钟通气量的10 15 氧浓度 低于或高于设置氧浓度的5 10 窒息报警 APNEA 窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸 呼吸机停机或病人无呼吸时报警 窒息报警 APNEA 多设定大于15秒 在许多情形下 窒息报警设置 病人不会漏掉两次连续的机械通气 当窒息发生时 窒息设置为病人提供了完全的通气支持 呼吸机设置的最后注意事项 呼吸机用来使用时必须进行最终检查 主要包括以下几步 检查呼吸机及通路功能 以保证它们能正常工作 而没有漏气 湿化器加满蒸馏水 设置湿化的温度以保证到达气道的气体温度大约在31 35 间 检查氧气和空气源检查报警值保证心电监护已连接检查和固定好气管插管 以防病人气道移动或损伤提供吸痰装置 幼儿的呼吸机起始设置 如5KgBW 幼儿的基本通气设置 流速恒定呼吸机 吸气时间TI 0 6 0 8sec 呼气时间TE 1 0 1 2sec 呼吸频率RR 30 40次 分 吸 呼比 1 1 1 2 吸气流速 5 10升 分 3 MV 吸气压力限值 20cmH2O PEEP 3cmH2O FIO2 50 或高至PaO2在正常范围以内 大多数儿童呼吸机基本设置 呼吸频率 20 25次 分 婴儿 10 20次 分 儿童 潮气量 10 15ml KgBW I E比 1 2 PEEP 3 5cmH2O 压力限值 20cmH2O FiO2 50 或高至PaO2在正常范围以内 儿童的起始设置 机械通气的基本步骤流程图 呼吸衰竭 判断上机指征 机械通气 无自主呼吸 控制通气 C IPPV PEEP 通气模式 进入辅助通气 A 有自主呼吸 辅助通气 A SIPPV PEEP PSV 通气模式 CPAP 通气模式 脱机 呼吸机参数的调整 1 动脉血和静脉PaCO2只差6mmHg 所以静脉和毛细血管血PaCO2可以做动脉血PaCO2参考 2 动脉血和静脉血PaO2 SaO2相差很大 动脉血和静脉血PaO2相差50mmHg 所以静脉和毛细血管血PaO2 SaO2不可以做动脉血参考 3 经皮血氧饱和度 TcSo2 在末梢循环正常 没有涂抹染指情况下 TcSo2 几乎和SaO2数值一致 4 绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡 PaCO2增高的处理 正常值 35 45mmHg已有CO2潴留 MV不够纠正高碳酸血症 分钟通气量MV VT RR1 增加每分钟通气量便可降低PaCO2 2 增加RR 用较低频率时 3 增加VT 定容型呼吸机使用较高频率时 4 增加PIP 定压型呼吸机 5 氧合允许时降低PEEP 想通过延长呼气时间降低PaCO2是完全错误的做法 45mmHg 50 PaCO2低的处理 原理 降低分钟通气量纠正低碳酸血症1 降低RR 同步 外控通气时病儿无呼吸用较高频率时 逐渐降低设定的外控频率 直致病人呼吸出现 如PaCO2仍低 则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性 2 降低VT 定容型呼吸机用较大潮气量时 3 降低PIP 定压型呼吸机 35mmHg PaO2降低的处理 正常值 80 100mmHg 新生儿60 90mmHg 1 维持正常HGB 必要时输RBC或全血 2 提高FiO2 PaO2 60mmHg时SaO2可 90 3 调节VT 气体流量使其足够 4 提高PEEP 当FiO2己高或非心源性肺水肿时PEEP可达5 15cmH2O或更高 还要适当提高PIP 5 纠正酸碱失衡和改善组织血供 6 机械通气与自主呼吸的协调 7 排除插管位置不正确 保证TcSO2 90 PaO2升高伴PaCO2下降 此时提示氧合过度且存在通气过度的情况 若无呼吸机参数调节不当的原因 则说明肺功能明显改善 此时应降低PIP与RR 若PIP与RR水平已足够低 则可考虑准备撤机 PaO2下降伴PaCO2下降 此时提示氧合障碍且存在通气过度的情况 此时可提高FiO2或PEEP应注意引起氧合障碍的原因 如果是通气 血流比例失调 则选择调整PEEP 而如果是弥散障碍所致 则首先考虑调整FiO2 调整FiO2以改善氧合的同时应纠正通气过度 可降低RR PaO2下降伴PaCO2上升 Pa02下降提示氧合不理想 而PaCO2上升提示通气不足 可提高FiO2与MAP以改善氧合 而MAP的提高可通过增加PEEP PIP与吸气时间来获得 改善通气则需提高呼吸频率 RR 及PIP 容量控制通气时提高潮气量 由于增加PEEP会减少通气 因而最终我们应增加PIP 容控时提高潮气量 RR及FiO2 并延长吸气时间 Pa02上升伴PaC02正常 此时提示通气功能正常而