疼痛 是一种痛苦的异常感觉 是许多疾病的先兆信号是一种警戒信号 保护机体正常生命活动的进行若疼痛强烈或持久 可造成机体生理功能紊乱 甚至休克 发生机制 刺激 强度 损伤 疼痛刺激物 钾离子 氢离子 组胺 羟色胺 缓激肽 前列腺素及酸性代谢产物等内囊定位疼痛脊髓情绪反应 神经末梢痛觉感受器 顶叶感觉中枢 网状 边缘系统 分类 1 皮肤痛疼痛来自体表 主要刺激为切割 挤压 烧灼等 先出现定位清楚的尖锐刺痛 快痛 1 2秒后出现定位不很明确但痛感难忍的烧灼痛 慢痛 撤除刺激后 快痛消失快 慢痛还持续数秒且伴情绪反应等2 内脏痛慢而持久 定位不明显产生原因 突然牵拉或扩张 化学刺激 痉挛或强烈收缩 机械性刺激 其中炎性刺激敏感 分为 真性内脏痛 内脏本身受到刺激 体腔壁痛 体腔壁层受刺激 分类 3牵涉痛起源于内脏疾病 定位体表 常位于病变脏器的远距离处 放射痛 牵涉痛胆囊疾病 右肩痛心绞痛 左肩及左臂内侧4深部痛指肌肉 肌腱 筋膜与关节的疼痛 肌肉缺血是重要原因 头痛 常见病因一 颅内病变1 感染 脑炎 脑膜炎 脑膜脑炎 脑脓肿等2 血管病变 急性脑血管病 高血压脑病 脑血管畸形等 3 占位性病变 脑肿瘤 颅内转移瘤 颅内囊虫病或包虫病等4 颅脑外伤 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿 硬膜下血肿 脑外伤后遗症5 其他疾病 偏头痛 丛集性头痛 头痛型癫痫等 二 颅外病变 1 颅骨疾病如颅骨肿瘤2 颈部疾病如颈椎病3 神经痛如三叉神经痛4 其他 眼 耳 鼻 牙疾病 三 全身性疾病1 急性感染等发热性疾病2 心血管疾病如高血压病 心力衰竭3 中毒性疾病如酒精 一氧化碳 有机磷 铅 药物中毒4 其他疾病 如尿毒症 贫血 肺性脑病 系统性红斑狼疮 月经期头痛 中暑等四 神经官能症如神经衰弱 癔病性头痛 临床表现 1 头痛的发病情况急性伴发热常为感染性疾病 急剧头痛伴意识障碍而无发热 常提示颅内血管性疾病 反复发作的头痛或搏动性头痛 多为血管性头痛或神经症慢性进行性并有颅高压症状 注意颅内占位性病变慢性头痛突然加剧伴意识障碍 提示脑疝可能2 头痛的部位偏头痛及丛集性头痛多在一侧颅内病变常较深而弥散全身性或颅内感染多为全头痛蛛网膜下腔出血者伴有颈痛3 头痛的性质和程度偏头痛 三叉神经痛 脑膜刺激 最为剧烈脑肿瘤 轻中度搏动性头痛 高血压 血管性头痛 发热性疾病电击样痛或刺痛 神经痛 临床表现 4 头痛的发生和持续时间头痛有无规律性是持续性 波动性 还是周期性如颅内占位清晨加剧 鼻窦炎常发生于清晨脑肿瘤头痛为持续性 5 头痛的影响因素咳嗽 摇头 俯身可使血管性头痛 颅高压性头痛 脑肿瘤头痛加剧 丛集性头痛在直立时缓解 1 头痛伴呕吐2 头痛伴眩晕小脑肿瘤TIA3 头痛伴发热感染性疾病4 慢性进行性头痛伴精神症状颅内肿瘤5 慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝可能6 伴视力障碍见于青光眼或脑肿瘤7 伴脑膜刺激征脑膜炎及蛛网膜下腔出血8 伴癫痫发作脑血管畸形 脑内寄生虫或脑肿瘤9 自主神经功能紊乱 失眠焦虑 神经症性头痛 伴随症状 七 问诊要点 1 起病时间 病程 部位及范围 性质和程度 频度 加重及缓解因素2 是否伴失眠 焦虑 头晕 出汗 抽搐 视物障碍 意识障碍 肢体活动或感觉障碍等 3 有无高血压 脑外伤 肿瘤 精神病 神经症及眼 耳 齿等疾病 4 职业特点 毒物接触史5 治疗经过及效果 胸痛 病因 1 胸壁胸廓疾病带状疱疹 肋软骨炎2 心血管疾病心绞痛AMI心包炎 心脏神经官能症 心肌炎3 呼吸系统疾病胸膜炎 肺梗死4 纵膈疾病纵膈炎 纵膈肿瘤5 其他食管炎 肝脓肿 脾梗死 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛 急性冠脉综合征 AMI 高危非心源性疼痛 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 胸痛的临床表现 发病年龄胸痛的部位胸痛的性质胸痛的时间胸痛影响因素 发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎 自发性气胸 心肌炎 心肌病 风心病40岁以上注意心绞痛 心梗和支气管肺癌 胸痛的部位 许多疾病引起的胸痛常有一定的部位 有的尚有固定的放射区如带状疱疹呈多数小水疱群 沿神经分布 不越过中线 有明显的痛感 胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后和心前区或剑突下 且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患 隔疝 纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿引起的疼痛多在右下胸 胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛原发性肺癌 纵隔肿瘤可有胸部闷痛心绞痛呈压榨样痛伴窒息感 心肌梗死疼痛更剧烈并有濒死感 胸膜炎常隐痛 钝痛和刺痛突然发生的撕裂样剧痛可见于气胸 胸主动脉夹层肺栓塞可突发胸部剧痛或绞痛 常伴呼吸困难与发绀 胸痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄所致疼痛 阵发性如心绞痛发作 3 5分钟炎症 肿瘤 栓塞或梗死 持续性如心肌梗死 持续数小时或更长 影响胸痛的因素 心绞痛常于劳力或精神紧张时诱发 休息或含服硝酸甘油片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛 虽含服硝酸甘油片仍不缓解 食管疾病多在进食时发作或加剧 胸膜炎及心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸痛的伴随症状 胸痛伴咳嗽 咳痰或发热 气管 支气管 肺部疾病所致胸痛伴有呼吸困难 常提示病变累及范围较大 如气胸 胸膜炎 肺栓塞等胸痛伴咯血 肺栓塞 支气管肺癌伴苍白 大汗 血压下降或休克心梗 胸主动脉夹层 大块肺栓塞等胸痛伴吞咽困难 食管疾病 问诊要点 1 诱因 发病年龄 起病方式 病程 加重及缓解因素 2 部位 性质 程度 持续时间及其有无放射痛 2 是否伴有呼吸 心血管 消化系统及其他系统症状 腹痛 腹痛1 多数由腹部脏器疾病所引起 也可由腹腔外来疾病及全身性疾病引起 2 病变的性质可为器质性 也可能是功能性3 临床上一般可将腹痛按起病缓急 病程长短分为急性与慢性腹痛 急性腹痛病因 腹腔器官急性炎症急性胃炎及肠炎 急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎等空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻 胆道结石或蛔虫 泌尿系结石等腹膜炎症脏器扭转或破裂腹腔内血管阻塞腹壁病变胸腔疾病全身疾病 慢性腹痛病因 脏器慢性炎症消化性溃疡脏器包膜牵张慢性扭转或梗阻中毒与代谢障碍腹腔内肿瘤胃肠神经功能紊乱 腹痛临床表现 腹痛部位腹痛的性质和程度影响腹痛的因素伴随情况 腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位 病变所在部位 胃 病变压痛区 肝 胆 病变压痛区 盲肠 阑尾 病变压痛区 肾脏 病变压痛区 输尿管 病变压痛区 附件 病变压痛区 腹痛的放射部位 有无转移痛 放射痛阑尾炎 转移性右下腹痛胆道病变 右肩背部放射胰腺炎 腰部放射肾绞痛 会阴 大腿内侧放射消化性溃疡慢性穿孔 背部放射 腹痛的性质和程度 腹膜炎呈持续性 广泛剧烈伴腹肌紧张锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂呈强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈 持续胆道蛔虫阵发性剑突下钻顶样中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位脏器炎症性疼痛一般不太剧烈 梗阻性腹痛较重 穿孔 坏死 脏器或宫外孕破例疼痛剧烈 影响腹痛的因素饮食因素 高脂饮食 胆囊炎 胆石症酗酒 暴饮暴食 急性胰腺炎急性胃扩张常有暴食史餐后痛可能由于胆胰疾病 胃部肿瘤或消化不良所致饥饿痛发作呈周期性 节律性者见于胃窦 十二指肠溃疡进食 诱发或加重胃溃疡的疼痛 影响腹痛的因素年龄因素 幼儿 先天畸形 肠套叠 蛔虫症青壮年 急性阑尾炎 胰腺炎中老年人 胆囊炎 胆石症 肿瘤育龄妇女 卵巢囊肿扭转 宫外孕等 影响腹痛的因素体位因素 辗转不安 腹痛喜按多为胃肠道疾病 拒按多为肝 胆系疾病 活动疼痛加剧 蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病 伴随症状 发热 寒战 提示炎症存在 如急性化脓性胆道炎症 腹腔脏器脓肿 大叶性肺炎黄疸 提示肝胆胰疾病 急性溶血休克呕吐 发酸 腹泻常见于食管 胃肠疾病腹痛伴血尿 提示泌尿系疾病 问诊要点 1 诱因 起病情况 部位 性质和程度 时间 加重及缓解因素 2 应重点询问既往有否引起急性腹痛病史 有无类似发作史 职业 外伤史 手术史 月经生产史 有害物接触史 酗酒史 心血管意外史等 做好诊断 鉴别诊断 内科急腹症常有发热或其他前驱症状 而后出现腹痛 常不能准确定位 疼痛范围不局限 缺乏固定痛点 并无腹膜刺激征 喜按 外科急腹症常先有腹痛 疼痛范围局限 通常有固定压痛点及腹膜刺激征 拒按 内科外科急性腹痛的不同特点 外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作 剧烈 急剧发展 不及时处理 短期内病情常迅速恶化 表情痛苦 呻吟 大汗 面色苍白 辗转不安或蜷曲静卧 可有腹膜刺激征 腹肌紧张呈板状 压痛 反跳痛明显 及肝浊音界缩小或消失 可有内出血综合征 如头晕 心慌 多汗 面色苍白 脉细速 血压下降等 急诊腹透可见膈下游离气体 高度胀气 鼓肠或胃扩张 梯形液气平面等 发病短期内白细胞明显增高 中性及杆状核增高 中毒血象 进行性贫血等 练习 1 以下哪项是引起头痛的颅外病变 A 脑震荡B 蛛网膜下腔出血C 脑栓塞D 脑膜炎E 颅骨肿瘤胸痛向左肩左前臂放射 最可能的诊断是 A 急性心包炎B 纵膈疾病C 急性胸膜炎D 心绞痛E 食管炎女性病人停经后突发剧烈腹痛多见于 A 急性肾盂肾炎B 肝破裂C 脾破裂D 异位妊娠破例E 急性膀胱炎