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脑梗塞后遗症护理查房时间:2016 年1月27日 地点:康复科病房 参加人员: 主查人:黄英 查房者:“蒲女士,您好! 今天感觉还好吗?”,我们现在对您疾病的护理情况进行护理查房,使我们能更好地对您进行护理,希望得到您的配合,时间不会太长大约20分钟左右,查房期间,如果您有何不适,请您及时告诉我们。 现在我们要对蒲女士的护理情况进行护理查房,通过对病人的进一步了,检查指导对病人现存健康问题及护理措施的落实情况,使蒲女士早日康复,使我们护士通过查房复习脑梗塞后遗症的相关知识。现在介绍病人的病情及护理情况。 41床,蒲杰玉,女性,45岁。患者于2016年1月13日以“头晕伴右侧肢体无力2月”为主诉入院。既往有高血压病3级极高危组、2型糖尿病、高脂血症、缺血性心肌病,长期多种药物治疗,血压、血糖、血脂控制尚可,无药物过敏史。入院时患者神清,右侧肢体乏力,言语不清,饮食及睡眠正常,大小便正常。体温 36.6 脉搏88次/分 呼吸 20次/分 血压: 130/83mmHg。右侧中枢性面舌瘫,伸舌居中,右侧上肢肌力1级,右侧下肢肌力IV级,右上侧痛觉减退,右侧腱反射亢进,右侧巴氏征阳性,其他病理反射未引出。今日是入院第14天,现病情较稳定,生命征正常,每日测量一次,给予一级护理、低盐低脂糖尿病饮食,给予右侧电针、灸法、中药涂擦等康复理疗。 根据病人今日病情,现提出以下护理问题及措施: 问题一 躯体活动障碍:与偏瘫或平衡能力降低有关 护理措施:1良肢体位摆放和体位转换 因良姿位能预防和减轻上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式,是预防以后出现异常运动模式的方法之一。患侧卧位常用(被动使其肩关节稍外展、伸肘、前臂旋后、腕背伸、伸指并拇指外展)。 2偏瘫肢体主动活动 如双手叉握上举活动:双手叉握,偏瘫手拇指置于健手拇指掌指关节之上握手,非痉挛期,在健侧上肢的帮助下,作双上肢伸肘,肩关节前屈、上举运动。 3主动翻身 仰卧位易诱发伸肌痉挛,不能长期不动要经常翻身,并在侧卧位下睡眠.向健侧翻身 患者仰卧位双手交叉,Bobath握手,屈膝,健腿叉入患腿下方,交叉的双手伸直举向上方,做左右侧方摆动,借助摆动的惯性让双上肢和躯干一起翻向健侧。护理人员可协助其转动骨盆或肩胛。 向患侧翻身 患者仰卧位,双手呈Bobath握手,向上伸展上肢,健侧下肢屈曲。双下肢左右侧方摆动,当摆向患侧时,顺势将身体翻向患侧。 问题二 语言沟通障碍:与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关 护理措施:1心理护理 耐心解释说话不连贯或吐词不清的原因,关心、体贴尊重病人,鼓励克服羞怯心理,大声说话。鼓励家属、朋友多与病人交流,营造一种和谐的亲情氛围和轻松安静的语言交流环境。 2沟通方法指导 鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要,尽量提出一些简单的问题,让病人回答是、否。 3 语言康复训练 制定人体化的全面语言康复计划,并组织实施,以发音训练为主,遵循由易到时难的原则,可以在专业语言治疗师指导下,协助病人进行康复训练。 问题三 潜在并发症失用综合症:与脑部病变导致偏瘫有关 护理措施: 1 肌萎缩 每天进行几秒钟肢体最大肌力的20%30%的锻炼。神经肌肉电刺激也可能预防。 2 关节挛缩 防治措施是定时变换体位,保持正确肢体位,被动关节活动和主动关节活动。 问题四 焦虑 :与脑部病变致偏瘫,缺少社会支持有关 护理措施:1建立良好的护患关系,争取患者的信任,认真倾听患者的陈述。 2详细的询问和了解患者的病情和痛苦所在,同情和关心患者,给予患者理解、支持和安慰及积极暗示,增强心理应激能力。 3争取家属的理解和配合,对患者进行鼓励和心理疏导,加强患者对康复治疗的信心,以保证整个康复治疗的顺利进行。 今日健康指导内容: 蒲女士,你要多吃一些富含蛋白质、纤维素的食物,控制脂肪和钠盐的摄入,要经常饮水,尤其在清晨和晚间。保持正确的肢体位,偏瘫肢体要多做主动活动,您了解活动的重要性及方法了吗?蒲女士:我明白,方法基本都记住了。 对以上指导内容病人已经了解,报告完毕。 护士长(李双伶)对以上内容进行指导: 责任护士对该病人的护理问题明确,护理措施得当,现病人病情稳定。但有三个方面要注意的:1 护理措施一定要根据患者不同的阶段进行调整以利于患者身心健康2 脑梗塞后遗症期的康复锻炼是个循序渐进的过程,我们应该与患者及其家属进行良好沟通,一起指导患者进行锻炼,并及时检验锻炼成果。3 患侧肢体尽量避免静脉采血及静脉滴注、注射等。补充病人目前存在的护理问题是: 潜在风险:皮肤完整性受损 与脑部病变导致偏瘫有关 护理措施:1、定期翻身,适当活动,局部按摩。 2、保持床单位整洁舒适,保持皮肤清洁干躁。 查房者与病人进行沟通:蒲女士为了不影响您的休息,我们回去讨论,有关具体的指导我们讨论后,你的责任护士会给您具体介绍。谢谢您的配合,祝您早日恢复健康。 (护士站)现在我们根据病人的情况进一步进行讨论,大家有什么问题吗? 邱婷:我看病人现在的血压都很稳定,降压药可不可以停呢? 黄英:调节血压,目的是控制发病的危险因素,正是现在的降压药用量合理,血压才会比较稳定,老年人基础病多,如果贸然停药血压出现波动很不利的。 李双玲:我想问一下,为什么说早晚喝水比较好呢,晚上喝太多水会水肿,夜尿多影响睡眠呀? 黄英:因为脑梗塞的复发率很高,常于安静休息或睡眠时发病,多喝水可以稀释血液,防止血栓的形成。而且晚上多喝水并不是在指在睡前大量喝水呀! 邱婷:刚刚蒲女士的后遗症是右侧肢体运动障碍,那么脑梗塞后遗症还包括哪些呢? 查房者:脑梗塞后遗症常见的表现主要有偏瘫(半身不遂)、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构语困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛等。 邱婷:像季节变化,爱吃肥肉,甜食这些会引发脑梗塞吗? 查房者:血液中的 粘、稠、浓、聚是引发脑血管病变的诱因,要控制脂肪、糖的摄入,脑梗塞的主要因素有:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症等,许多病人有家族史,多见于4570岁中老年人。素。 问题五 饮食指导 饮食清淡,以低热量、低盐饮食为主,并保证足够的蛋白质、维生素、纤维素和微量元素。 1限制脂肪摄入量,控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入,血脂是会下降的。 2适量增加蛋白质。每日要吃一定量的豆制品,如豆腐,豆干,对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。 3限制精制糖和含糖类的甜食,包括点心、糖果和饮料的摄入。 4注意烹调用料。食醋可以调味外,还可加速脂肪的溶解 ,促进消化和吸收,芝麻酱含钙量高,经常食用可补充钙,对防止脑出血有一定好处。 不遂,流口水,吃东西掉饭粒,举不动筷子,这就是发生了脑梗塞,常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感,说话不清,一过性眼前发黑,头晕或眩晕,恶心,血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微,持续时间短暂,常常被人忽视。 (二) 脑梗塞的临床表现 梗塞的部位和梗塞面积有所不同,最容易出现的表现如下: (1)起病突然,常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂,可以是单个肢体或一侧肢体,可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重,并出现吞咽困难,说话不清,恶心、呕吐等多种情况,严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。 (3)脑CT检查的意义:脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%89.2%,显示初期脑出血的准确率100%。因此,早期CT检查有助于鉴别诊断,排除脑出血等病变。这是十分重要的,发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在24小时内,或梗塞灶小于8毫米,或病变在脑干和小脑处,脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查,以免延误治疗。 (4)有一种称为“腔隙性脑梗塞”的疾病,病人可以无症状或症状轻微,因其他病而行脑CT检查发现此病,有的已属于陈旧性病灶。这种情况以老年人多见,病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作,有的病人最终发展为有症状的脑梗塞,有的病人病情稳定,多年不变。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视,在预防上持积极态度。 (三)脑梗塞的救护措施 治疗原则主要是改善脑循环,防治脑水肿,治疗合并症。 1适当地活动 可以起到改善脑循环的作用,但有神志不清的应卧床休息,加强护理。 2改善脑部血循环 增加脑血流量,促进侧支循环建立,以图缩小梗塞面积。选用低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药,每日12次,静滴液量250500毫升,连用710天。有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者,可用20%甘露醇脱水治疗,每日2次,每次250毫升。 3溶血栓疗法 常用尿激酶、链激酶溶解血栓。用国产尿激酶2万5万单位加入0.56摩尔/升10%葡萄糖液中静滴,每日1次,每疗程10天。也有人采用尿激酶颈动脉给药治疗脑梗塞,一般在发病24小时之内应用,由于采用颈动脉穿刺注药,难度较大,必须在医院应用。溶栓治疗应早期应用的原因,是由于血栓形成的第1天内,富含水分,易溶解,这样见效快,疗程短,但要密切观察病情,以免引起脑出血的严重后果。 4高压氧治疗 经实践证明对治疗脑梗塞效果很好,可以大大降低脑梗塞的病残率。宜于早期应用,每日一次,10次为1疗程,每次吸氧时间90110分钟,必须在密闭加压舱进行,受条件限制。 5调节血压,控制高血脂,高血糖 目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要降压太快;血压过低时适当给予提高。脑梗塞病人往往血糖高,对治疗不利,必须积极控制。 6昏迷病人注意保持呼吸道通畅 及时吸痰,翻身拍背,活动肢体,预防肺炎和褥疮发生。 (四)脑梗塞的预防措施 梗塞容易复发,而且一次比一次严重。 提倡小剂量阿司匹林口服,以降低红细胞、血小板聚集,防止血液粘稠,改善微循环。降压药应根据自身情况相应加量,目的是有效控制血压,控制并减少短暂性脑缺血发作。 现先兆症状时,可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴,每日1次,连用710天。 积极治疗动脉硬化、糖尿病、冠心病等,有效减低血液中的 粘、稠、浓、聚。注意保暖,除全身添加衣服外,还应该注意头部保暖。保持平衡心态,情绪要稳定,劳逸要结合,保证充足睡眠,切忌激动、暴怒及过度疲劳,消除诱发因素。 (五)饮食指导 饮食清淡,以低热量、低盐饮食为主,并保证足够的蛋白质、维生素、纤维素和微量元素。 1限制脂肪摄入量,控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入,血脂是会下降的。 2适量增加蛋白质。每日要吃一定量的豆制品,如豆腐,豆干,对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。 3限制精制糖和含糖类的甜食,包括点心、糖果和饮料的摄入。 4注意烹调用料。食醋可以调味外,还可加速脂肪的溶解 ,促进消化和吸收,
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