肝脏血管疾病的诊治策略杨景林 王 敏一肝血管瘤 肝血管瘤（hemangiomas）大多数属海绵状血管瘤（cavernous hemngioma）是一种常见的肝脏良性肿瘤，可发生于任何年龄，但常在成年人出现症状，女性为多，肝血管瘤是肝内最常见的良性肿瘤，术前大多数病例都能得到确诊，绝大多数无症状，4c者多无症状，常于体格检查作腹部超声时偶然发现；4c以上者约40伴腹部不适，肝肿大，食欲不振，消化不良等症状。如有增大趋势，或者位于肝包膜下，有大出血可能，危及生命，应尽早治疗，肿瘤见于肝脏任何部位，常位于包膜下，多为单发（约10为多发），肿瘤直径多小于4cm，但亦可小至数mm，个别大至30cm者，肿瘤表面呈暗红或紫色，外有包膜，切面呈海绵状，有时血管瘤内可见血栓形成和瘢痕，偶有钙化.根据纤维组织的多少肝血管瘤可分为以下四型： 1、海绵状血管瘤：其切面呈蜂窝状、充满血液、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞,时有血栓形成,血窦之间有纤维组织隔,纤维隔内见有小血管及小胆管,偶见被压缩之肝细胞索。纤维隔及血窦内的血栓可见钙化或静脉石。 2、硬化性血管瘤：其血管腔闭合,纤维间隔组织较多呈退行性改变。 3、血管内皮细胞瘤：血管内皮细胞增殖活跃,易致恶性变。 4、肝毛细血管瘤：血管腔窄,纤维间隔组织多。如若诊断已肯定为血管瘤，只需定期-比如半年或一年复查一次就可以了。可以工作，可以运动，在生活上没有什么要特别注意的地方。过大的血管瘤要当心不要受到外伤或挤压，以致把它弄破。肝血管瘤生长缓慢，当发展到一定程度时可出现肝肿大。肝血管瘤虽有先天性因素，但其增长却是后天因素促成的。预后良好，无症状的病人，可门诊随访，无需特殊处理。肝血管瘤的干预方法众多，包括手术、介入治疗、硬化剂注射以及腹腔镜血管瘤切除术等。超声引导下硬化剂注射疗效，目前尚不肯定。直径大于5 cm者为巨大肝血管瘤，该型血管瘤有潜在破裂出血的危险须做治疗。超选择性肝动脉插管超液化碘油+平阳霉素栓塞治疗巨大肝血管瘤疗效肯定，损伤小。二、门静脉血栓形成 门静脉血栓形成（Portal vein thrombosis，PVT）可发生于门静脉的任何一段，是指在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓形成。门静脉血栓可造成门静脉阻塞，引起门静脉压力增高、肠管淤血，是导致肝外型门静脉高压症的主要疾病。近年来随着彩色多普勒的广泛应用和诊断水平的提高，病例报告数日渐增多。（一） 病因与发病机制本病病因不明，重要的原发因素是慢性肝病、肝硬化、肝胆恶性肿瘤和胰腺炎。前凝血状态紊乱和局部因素与本病发生有关。同时，全身性炎性反应和骨髓增生性疾病也是导致PVT的全身因素.1.门静脉高压症多因各种病因的肝硬化及充血性脾大所致。主要是由于门静脉压力升高，造成门静脉及其属支的向肝性血流的减少和血流速度的减慢造成涡流而致血小板堆积形成血栓。 2. 腹腔感染为肠道感染性病灶的细菌进入门静脉系统所引起，如新生儿脐炎、脐静脉脓毒血症，成人常见的有急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、空腔脏器的穿孔、小肠炎性病变、腹腔盆腔脓肿及腹部术后感染等。 3. 腹部手术及外伤各种腹腔的手术均可导致门静脉系统的血栓形成，特别是脾切除术后最常见。可能与术后血小板增多和血液黏稠度升高有关。脾切除术后门静脉血流量减少，门静脉压力下降加速了血栓的形成。此外，术后扩张的脾静脉内血流缓慢，在高凝状态下又促成了脾静脉血栓形成。 4. 血液处于高凝状态腹部肿瘤，特别是结肠及胰腺的肿瘤，常伴有门静脉系统的高凝状态，可导致血栓形成。近年来还发现遗传性凝血功能紊乱也参与门静脉血栓的形成，包括蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺陷等。 5. 肿瘤等压迫门静脉肿瘤（如胰腺肿瘤、肝细胞癌）压迫、肠扭转等导致门静脉系统血流受阻，致门静脉血栓形成。 6. 其他原因包括原发性小静脉硬化、脾静脉或肠系膜静脉血栓的蔓延、部分患者有长期服用避孕药史，少见的因素有各种充血性心力衰竭、红细胞增多症等医学教育网搜集整理。 7 . 原发性门静脉血栓形成少部分肝外门静脉栓塞尚无明确病因。可有四肢深静脉血栓形成或游走行血栓性静脉炎病史。(二.) 病理生理学 门静脉阻塞可由PVT、恶性肿瘤的侵犯（肝细胞癌）、恶性肿瘤瘤内收缩或压缩（如胰腺癌、胆管癌）等引起，临床上PVT是造成门静脉阻塞的主要原因。 表1 局部因素对血栓形成的影响-局部感染灶 新生儿脐炎、憩室炎、阑尾炎、胰腺炎、十二指肠溃疡、胆囊 炎、结核性淋巴结炎- 门静脉系统损伤 外科门腔分流术、脾切除术、结肠切除术、胃切除术- 腹腔肿瘤-肝硬化 肝功能储备期、肝脏疾病晚期 - PVT的后果与血栓范围有关，在血栓的上游对小肠几乎没有影响，当血栓扩展到肠系膜静脉和肠系膜弓型结构时可造成缺血，并可引起反射性小动脉收缩，当缺血延续几天后，可能发生小肠坏死，20%50%患者可因腹膜炎、肠切除和多脏器功能衰竭而死亡。门静脉血栓形成的下游改变，除非血栓原发于肝硬化者，其他原发因素引发的PTV，即使肝外门静脉或肝内较大分支发生阻塞，临床上肝脏受累轻微，或为暂时性损害。 PVT一般形成缓慢，因此在门静脉血流发生阻断时（门静脉血流占总肝血流的2/3），临床很少出现明显症状，可能与发生补偿机制有关：一是动脉缓冲（Buffer）反应，由于门静脉血流量减少，引起肝动脉血管床的扩张；二是在门静脉血栓形成部位快速建立侧支静脉旁路，几天后这种变化就很明显，最终形成海绵状血管瘤。尽管肝脏总的血流量减少并不明显，但门静脉压力多有增加，通过建立的门静脉内侧支血管维持门静脉灌流，久之导致曲张静脉出血或门静脉高压性胃病，酷似肝硬化的高动力循环状态。(三) 临床表现PVT可发生于任何年龄，以儿童多见。在肝硬化或门静脉高压患者中其发病率为5%10%，在肝细胞癌患者中可高达30%。有报道门静脉高压由PVT引起者占7.8%。 本病症状多轻微而乏特异性，常常被原发病掩盖，本病往往首先由放射科发现。急性或亚急性发展时，存在中重度腹痛、脾大、顽固性腹水，严重者出现门体脑病、上消化道出血和暴发性肝功能衰竭。单纯PVT的预后好于肝硬化门静脉高压，一组资料显示PVT 6年死亡率为24%左右，主要死亡原因是上消化道出血。症状体征 1.急性型 发病突起，有剧烈腹痛、腹胀和呕吐，主要因胃肠淤血所致；若血栓繁衍至肠系膜上静脉，则可有腹泻、血便、腹痛、腹胀、腹部压痛、腹肌紧张和叩击痛等腹膜炎或麻痹性肠梗阻的表现。在婴幼儿，可表现为突发性上消化道出血，脾肿大多属轻微；若血栓蔓延至门静脉主干及肝内分支则可出现大量腹水。2.慢性型 病人若渡过急性期，由于门-体静脉建立了广泛的侧支循环即自然分流的形成，腹水可能缓解或减少，脾肿大常是一个突出的症状。一般来说，脾脏肿大的程度取决于病程的长短；脾脏长期充血后，脾髓细胞增生及纤维组织沉积，大量抑血细胞使血细胞破坏增多，出现脾功能亢进，临床表现为不同程度的贫血、血小板计数减少。此时部分患者发生鼻出血，但很少发生紫癜。 (四) 诊断 在下列许多不同状态下应考虑本病的诊断：腹痛、腹部脓血症、门静脉高压、上消化道出血等，但确诊主要依赖彩色多普勒超声或CT检查，诊断困难者可行磁共振血管造影术（MRA）、动脉门静脉造影术或脾门静脉造影术检查。 本病一经确诊，还要考虑血栓形成的时间，当看到血栓但无或有轻微的门-门或门-腔侧支静脉形成时，常为新血栓形成，特发性高密度，提示血栓形成在10天以内（高于任何对比介质注射剂），其在早期CT诊断中价值最高。相反类似于海绵状血管瘤则提示为旧的血栓形成，但旧血栓可能会形成新的分层栓子，这种栓子可能与急性临床表现有关。对于持续腹痛超过24h的患者，不论是否伴有发热、寒战或肠梗阻，应考虑急性PVT的可能，应立即进行增强CT扫描。若提示有肠梗死可能，应当考虑行剖腹探查。 （五） 治疗 各种原因导致的PVT理想的洽疗方案目前尚无共识。指南推荐的主要治疗策略为抗凝治疗，以及作为二线选择的取栓术和经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS） 。鉴于抗凝治疗的风险与获益比仍需进一步验证，AASLD指南并未推荐。 1、 抗凝治疗：为主要的治疗措施，对新近发生的血栓应作早期抗凝治疗，抗凝治疗可使80%以上患者出现完全或广泛性再通，再通可短期防止肠道缺血。长期防止肝外门静脉高压，推荐抗凝治疗至少维持6个月。 对旧的门静脉血栓抗凝治疗应首先考虑安全性，虽有研究显示，抗凝治疗并不增加胃肠道出血的危险性，而且可有效预防血栓的复发，但对此类患者抗凝治疗问题尚需进行多中心资料回顾以及对比治疗性实验来进一步确定。 抗凝治疗的推荐指征：(1)急性PVT（特别是肠系膜静脉血栓）；(2)近来进行门-体分流术的患者；(3)其他具有血栓形成临床表现的患者，特别是高凝活性状态者。 2 、溶栓治疗：本病急性期可行溶栓治疗，Schafer等报道1例Crohn病并发PVT患者，应用大剂量肝素治疗无效，而应用尿激酶静脉内注射7天，2天内症状完全消失，多普勒超声显示门静脉主干再通。还有1例报道肝移植后45个月形成PVT患者，全身应用低剂量重组组织纤维蛋白溶解酶原激活剂（rt-PA）可使血栓再通。近年来开展了新的介入治疗技术，如经肠系膜上动脉输注尿激酶、经皮经肝门静脉肠系膜血栓溶解术等对急性PVT和新近发生的PVT有效。 3、 手术治疗：经过保守治疗无效，具有降低门静脉高压，预防曲张出血手术指征者可行外科门腔脾肾分流或断流术；为清除门静脉血栓可行血栓切除术；为解除门静脉梗阻，可行门静脉球囊扩张及支架安置术；伴有严重肝功能损害，有条件者可考虑肝移植。三、肝窦阻塞综合征 这是一类由多种原因引起的肝细胞水肿，脂肪变性等，肝窦阻塞综合征（SOS）是由于肝窦内皮细胞损害致肝窦流出道阻塞所引起的肝内窦性门脉高压。肝窦阻塞综合征的临床表现为疼痛性肝肿大、腹水形成等，严重的可进展为非门脉性肝硬化。（一）病 因：生物碱与器官移植是引起肝窦阻塞综合征（SOS）的两大常见