蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage SAH 定义病因及发病机制临床表现实验室检查诊断治疗三大合并症及处理 定义指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔 称原发性 自发性 蛛网膜下腔出血脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出血 占脑卒中10 CT图示SAH 动脉瘤破裂致SAH 病因及发病机制动脉瘤 50 80 最常见先天发育 后天因素 BP等 Willis环前部多 10mm易破裂出血脑血管畸形 占第二位发育缺陷 Moyamoya病 高血压动脉硬化性梭形动脉瘤 左VA瘤 右ACA瘤 病理及病理生理血液入蛛网膜下腔 CSF染血 部分及全脑呈紫红色 RBC沉积于脑沟脑池使其染色更深 随病程延长 RBC溶解释放含铁血黄素 脑膜及脑皮质呈铁锈色 出现局部粘连 背侧面 腹侧面 病理及病理生理血液刺激脑膜等结构 致剧烈头痛及脑膜刺激征血液渗出或涌入蛛网膜下腔 发生颅内压力增高急性颅高压使脑血流急剧下降 出现一过性意识丧失血凝块和血液致蛛网膜粘连影响CSF循环通路 致脑积水血管活性物质刺激血管和脑膜 致血管持久痉挛 会使脑组织发生严重缺血或引起脑梗死 临床表现1 任何年龄 青壮年多2 突然剧烈头痛 持续难缓解 呕吐 昏迷3 除脑膜刺激征外多无其他定位体征4 腰穿均匀血性CSF5 眼底可见视乳头周围 视网膜前玻璃体下出血 20 左右 6 60岁以上老年患者表现常不典型 临床表现前驱 信号性 出血 前兆渗漏 warningleak 或动脉瘤受牵拉 少数发病前2w有轻微头痛 头晕等其它症状 可有烦躁 谵妄等精神症状 及癫痫发作定位体征 颈内A海绵窦段 前额 眼痛 突眼及海绵窦综合征 1 颈内A与后交通A连接 可伴眼球运动障碍 MCA 运动及感觉障碍 ACA 前交通动脉 下肢瘫痪 精神症状 常见并发症 再出血 主要急性并发症 死亡率增加一倍以上 临床表现 病情突然加重 一度好转的体征又加重或重现 CT显示新的SAH部位原因 病人本身 烦躁 未绝对卧床 高血压等 常见并发症 脑血管痉挛 CVS 临床表现好发于被血凝块包绕的血管出血量越多 血红蛋白越多 CVS就越常见 病情越重迟发性CVS高峰期 天 死亡和致残体检发现脑梗死体征时隐时现 TCD在CVS早期进行监测可发现管径缩小 血速增快 常见并发症 脑积水动脉瘤性SAH常见分急性与亚急性 多为蛛网膜颗粒的阻塞或纤维化所致 急性脑积水 1周内 轻者意识障碍加重 严重者颅高压症状明显 剧烈头痛 频繁呕吐 脑膜刺激症 亚急性脑积水 数周 表情淡漠 反应迟钝 定向力和智力下降 步行障碍和尿失禁 CT示各脑室普遍扩大 脑室周边低密度 实验室检查头颅CT早期 首选 越早阳性率越高 7d后50 一 推测出血量和严重程度 二 推测出血源 一侧视交叉池出血 颈内动脉瘤 后交通动脉瘤 三 再出血SAH再出血要与首次CT对比 有新部位出血临床表现为原来好转又突然加重时 应及时行CT 四 急性脑积水 各脑室普遍扩大 脑室周边低密度 五 脑动脉痉挛 根据出血程度 血块位置预测脑动脉痉挛 实验室检查腰穿脑脊液检查CT已显示者可不作腰穿可见均匀一致血性脑脊液7 14dCSF黄变 镜下可见大量皱缩RBC 有助于判断出血时间 实验室检查脑血管造影 TCD应行数字减影血管造影 DSA 寻找出血原因 指导治疗 DSA的结果的价值最大尤其适用于动脉瘤家族史及破裂先灶者TCD动态检测颅内主要动脉流速及局部脑血流量测定 提示可能发生的脑血管痉挛 蛛网膜下腔出血 诊断起病形式 症状 体征 辅助检查突然起病 剧烈头痛 脑膜刺激征阳性或动眼神经麻痹 眼底检查可见玻璃体下出血是最重要特征之一早期CT检查所见或腰穿均匀血性CSF可确诊目前主要依据影像学来诊断 蛛网膜下腔出血治疗 内科对症治疗1 绝对卧床4 6周 避免用力 避免任何引起颅压和血压增高的因素2 有脑水肿 颅高压应予脱水降颅压3 止痛 镇静等对症治疗 针对性治疗1 防治再出血 止血药 6 氨基己酸 EACA 2 防治脑血管痉挛 钙通道拮抗剂 尼莫地平注射液 3 防治脑积水 脱水降颅压 手术外科手术或介入治疗 根除病因 防止复发 TheEnd