LOGO 大面积脑梗死的外科治疗 概述 随着我国人口结构逐渐趋于老龄化 缺血性脑血管疾病有上升趋势 其中约10 的患者为严重的大面积脑梗死 死亡率可达80 主要死于严重的缺血后水肿 颅内压增高 脑疝 病理生理机制 脑水肿 细胞毒性脑水肿 脑缺血缺氧后钠钾氯离子泵的能量ATP很快消耗 泵功能衰竭 细胞内钙 钠 氯化物与水潴留 而导致细胞水肿 细胞内液的渗透压高于细胞外液 血管源性脑水肿 由于细胞膜离子泵失灵 缺血缺氧持续存在 则血脑屏障被破坏 形成血管源性脑水肿 病理生理 脑水肿 脑水肿在脑组织遭到损伤后立即发生 24小时后最为明显 缺血水肿72小时达高峰 并由病灶区向脑实质区和临近区扩展 水肿持续时间一般在3 4周 脑梗死影像学表现 CT头颅CT是诊断大面积脑梗死的有效手段 在发病后12小时约一半的患者局部出现低密度病灶 发病24小时后能清晰显示梗塞灶 MRI头颅DWI成像可在发病后30分钟显示缺血区 小于3小时阳性率75 大于3小时阳性率100 T2WI最早8小时显示梗塞区 T1WI最早约16小时显示 诊断标准 目前国内外尚无明确定义 1 梗死灶需大于同侧大脑半球2 3 2 梗死灶波及同侧大脑半球2个脑叶以上 3 大脑半球中3 5 MCA供血区 前4 5 ACA MCA供血区 的梗死 LHI治疗指南 2015年神经重症监护协会和德国神经重症监护 急诊医学协会共同出台了幕上大面积脑梗死管理的临床循证指南 Torbey教授等在NeurocricalCare杂志上发布了该循证指南声明 22项 21外科手术管理指南 无论患者年龄多大 均推荐将DHC作为潜在的治疗措施以提高LHI患者生存率 强推荐 证据治疗高 对于60岁以上的患者 需考虑患者和家人的意愿 因为该年龄段DHC虽可降低死亡率 却有遗留严重残疾的可能 目前尚无足够的证据反对优势半球大面积脑梗死患者行DHC治疗 强推荐 证据质量低 为达到最佳神经系统功能预后 推荐脑梗死发病24 48小时内和脑疝症状出现前行DHC 强推荐 证据质量中等 DHC切口最小直径为12cm 直径14 16cm预后最佳 强推荐 证据质量中等 脑叶切除术或硬脑膜成形术仅作为个体化治疗的选项 弱推荐 证据质量低 颞肌切除术仅能作为个体化治疗的选项 弱推荐 证据质量低 22伦理 考虑到患者生存率和今后独立生活能力 应由患者和家属决定是否采取DHC治疗 手术适应症 第七版神经外科手册 没有绝对适应症 原则 1 年龄 70岁 2 右侧半球梗死要比左侧更优先考虑手术 3 临床及CT证实有急性 完全性的ICA或MCA梗死以及将要出现或已经出现完全性的严重半球性脑水肿 手术方法 手术要点 有研究指出12 14cm骨窗能提供80ml的代偿容积 骨窗前外侧须平前颅窝底 后达顶结节 骨窗大 骨瓣低 压力容易分散 不易发生脑组织嵌顿 充分咬除蝶骨嵴 使外侧裂血管充分减压 有利于改善其血供及静脉回流 术中是否切除缺血失活的脑组织仍有争议 因为目前尚无有效的方法确定缺血坏死区和半暗区 一般不选择做病变脑组织切除术 除非手术过程中出现恶性脑膨出或术后恶性颅内压增高 为了挽救生命 不得不行内减压手术 影响手术效果的因素 1 手术时机一项大样本的病例研究表明早期的去骨瓣减压手术 48小时 可以减少死亡率 促进神经功能恢复 并且提高预后 一项调查表明 早期实行去骨瓣减压手术的患者的死亡率是16 相比之下 延迟的去骨瓣减压手术患者的死亡率是34 影响手术效果的因素 2 年龄 年龄是去骨瓣减压术后患者机能恢复的重要因素 老年患者存在一定程度的脑萎缩 所以对大面积脑梗死后的水肿有一定的代偿能力 另外老年患者可能存在较多影响预后甚至死亡的器质性病变 2014年DESTINYII试验 2016年首都医科大学一项回顾性研究发现 DHC可减各年龄段大面积脑梗死患者的死亡率 中年组较老年组术后康复良好率高 影响手术效果的因素 3 梗死的部位对于优势半球的大面积脑梗死后是否进行去骨瓣减压手术也是一个难题 因为病变在优势半球的患者有很高的失语发病率 导致神经功能预后和生存质量较非优势半球大面积脑梗死患者更差 语言功能在患者的功能预后判断中也占很大比重 因此 梗死部位是否位于优势半球也是影响手术选择的因素之一 手术优势 德国海涅大学神经外科的SlottyPJ等进行一项临床试验 采用脑灌注CT对缺血性脑卒中患者早期DHC术后脑灌注情况进行研究 来揭示其机理 结果发表在2015年7月的 JNeurosurg 上 试验结果 缺血半暗带术前与术后脑灌注情况对比 血流通过时间平均减少2 41秒 达峰时间减少7 86秒 大脑血流量增加15 02单位 大脑血容量增加3 86单位 试验结果 同侧脑梗组织术前与术后脑灌注情况对比 血流通过时间平均减少5 95秒 达峰时间减少8 19秒 大脑血流量增加9 62单位 大脑血容量增加0 81单位 试验结果 对侧脑组织术前与术后脑灌注情况对比 血流通过时间平均减少3 92秒 达峰时间减少0 67秒 大脑血流量增加20 96单位 大脑血容量增加3 03单位 试验结果讨论 这项试验说明 急性大面积缺血性脑卒中后 受损脑组织的血流动力学自我调节功能紊乱导致局部脑组织灌注异常改变 DHC手术后局部脑灌注压增高 以及自我调节功能部分恢复 从而改善脑灌注 这种现象不止发生在缺血半暗带 还发生在同侧半球梗死区域外的脑组织及对侧大脑半球 总结 对于大面积脑卒中患者 DH手术可能降低患者死亡率 但临床医师在进行临床决策和与家属谈话时必须充分考虑患者功能恢复情况 如果存在卒中史 糖尿病史 心梗史 中线移 10mm 发病至手术时间延迟和术前瞳孔散大等危险因素 则患者长期功能恢复不良的风险显著增高 Thankyou