呃逆的中医辨证和治疗 呃逆是指胃失和降 气逆动膈 上冲喉间 呃呃连声 声短而频 不能自止的疾 病 范围 西医学中膈肌痉挛 胃炎 胃扩张 胃肠神经官能症以及胃肠手术后出现以呃逆 为主要症状者 均可参照本篇进行辨证论治 病因病机 一 病因 1 饮食因素过食生冷 或过服寒凉药物 寒气蕴结中焦 或进食过快或过饱 使食滞于胃 中焦气机壅滞 或过食辛热煎炒之物 或醇酒厚味 或滥用温补之 剂 燥热内生 胃火炽盛 腑气不行 以上诸因素均可致胃失和降 气逆于上 膈间之气不利 动膈冲喉而成呃逆 2 情志因素忧愁思虑过度 以致精神抑郁 久则脾胃气机郁结不畅 或恼怒太 过 则肝气过盛 疏泄太过 横逆乘脾犯胃 致脾胃气机动乱 郁结不畅 均可 致气机升降失常 膈间之气不利 上逆动膈冲喉而成呃逆 3 六淫因素风寒之邪犯胃 或寒邪直中胃肠 可致寒遏胃阳 壅滞气机 胃气 失和 寒气上逆 膈间之气不利 动膈冲喉而成呃逆 4 正气亏虚 素体虚弱 或年高体弱或大病 久病之后耗损中气 或热病 或吐 下太过 耗损胃阴 或久病及肾 肾气亏虚 失于摄纳 虚气上冲 均可致胃失 和降 膈间之气不利 动膈冲喉而成呃逆 5 痰饮血瘀由饮食 情志 六淫外袭 正虚等因素 影响水液的正常代谢 形 成痰饮 停留于胸膈胃脘 致中焦脾胃升降功能失常 痰饮随逆气扰膈 膈间之 气不利 动膈冲喉而成 或因气虚血运无力 或气郁而血行迟缓 形成血瘀 或 久病入络 或胸腹部手术后伤及络脉 形成脉络瘀阻 瘀血扰膈 膈间之气不利 动膈冲喉而成 二 病机 1 发病一般发病急骤 亦有发病缓慢者 2 病位在膈 与胃 肺 肝 脾 肾关系密切 3 病性为本虚标实 虚为脾胃阳虚或胃阴不足 实为寒邪 胃火 食滞 气郁 痰饮 瘀血 4 病势病之初以实为主 涉及肺 胃 日久则为虚证及虚实夹杂证 可逐渐波 及肝 脾 肾 并气血阴阳受损 5 病机转化呃逆的病机转化决定于病邪性质与正气强弱 寒邪为病者 主要是 寒邪与阳气抗争 阳气不衰则寒邪易于疏散 反之寒伤阳气而出现虚寒之证 热 邪为病者 易于损耗津液而转化为阴虚证 气郁 食积 痰饮 瘀血为病者 皆 能伤及脾胃兼夹脾胃亏虚 脾胃虚寒与胃阴不足证 使正气亏损较重 这样 反 过来又更易感邪 而成虚实夹杂证 诊断与鉴别诊断 一 诊断依据 1 突然起病 以气逆上冲 喉间呃呃连声 声短而频 不能自制为主症 并可 伴见胃脘不适 口中异样感觉等胃肠道症状和头昏 乏力等全身症状 2 胸部 X 线检查 胃肠 X 线钡餐检查 腹部B 超检查 头部 CT 检查 脑电图 检查及血 尿各项相关检查 有助于确诊 二 鉴别诊断 1 干呕以声出而无物吐出 其声长短不一为症状表现 其势较急 呈不规则性 发作 与喉间呃呃连声 声短而频 不能自止的呃逆不同 2 嗳气 内经 称为噫 俗称 饱嗝 是胃中之浊气上逆 经食道由口排出 其声一般较长 浊气排出后胃中有舒服感为临床特征 其势较缓 常与饱食 情 绪有关 而并非喉间呃呃有声 不能自止 辨证论治 一 辨证要点 1 辨生理病理健康人受精神刺激后或快速吞咽干燥食物而同时较少饮水 或吸 入冷空气 可发生一时性呃逆 经饮热水 或闭气一时 或用分散注意力方法可 自行消失者 为生理现象 无需治疗 若呃逆时常反复发作 同时伴有其它症状 者 为病理现象 当予治疗 2 辨虚实寒热虚者呃声时断时续 呃声低长 气出无力 脉虚弱 实者呃声响 亮有力 连续发作 脉弦滑 寒者呃声沉缓有力 胃脘不舒 得热减 遇寒甚 苔白滑 热者呃声响亮 声高短促 胃脘灼热 口臭烦渴 面赤 便秘溲赤 苔 黄 二 治疗原则 对呃逆总以降逆 平呃 和胃为治疗原则 并根据寒 热 虚 实的不同 分别 施以祛寒 清热 补虚 泻实之法 三 分证论治 1 胃中寒冷 证候呃声沉缓有力 得热则减 遇寒愈甚 胃脘不适 口不渴 舌质淡红 苔薄 白而润 脉迟缓 证候分析寒积中焦 胃气为阴寒所阻遏 胃失和降 上逆扰膈 动膈冲喉而成呃 逆 呃声沉缓有力 寒得热则散 得寒则增其势 故得热则减 遇寒愈甚 寒积 胃脘故胃脘不适 口不渴及所见舌 脉象 治法温中散寒 降逆止呃 方药运用 1 常用方丁香散加减 药用丁香 柿蒂 炙甘草 高良姜 方中丁香辛温散寒暖胃 下气降逆止呃为君 辅以柿蒂味苦 下气降逆止呃为臣 两药相合 以性而言 有寒热兼济之妙 以味而言 有辛开苦降之能 二药并力 协作 和中降逆止呃 温中暖胃散寒之力大增 佐以高良姜温散寒邪 使以炙甘 草 健脾胃益气 调和诸药 2 加减兼气虚者 加党参 生姜 黄芪 白术之属 兼表寒邪者 加苏叶 藿 香 生姜 荆芥 防风 寒偏重者 加吴茱萸 肉桂 兼痰湿者 加制半夏 厚 朴 枳实 3 临证参考本证为寒呃 故丁香 柿蒂 为止呃之必用药物 2 胃火上逆 证候呃声洪亮有力 冲逆而出 口臭烦渴 喜冷饮 尿黄便秘 舌红 苔黄 脉 滑数 证候分析胃中积热化火 胃火上冲 发为呃逆 呃声洪亮有力 冲逆而出阳明热 壅 故口臭烦渴 喜冷饮 尿黄便秘及所见舌象 脉象 治法清胃泻火 降逆止呃 方药运用 1 常用方安胃饮加减 药用柿蒂 竹茹 黄芩 石斛 陈皮 山楂 麦芽 木 通 泽泻 方中柿蒂性凉味苦 专功降逆止呃 为君药 辅以竹茹清热和胃 降逆止呃 黄 芩苦寒下气 清胃泻火 为臣药 石斛养胃生津 既可助黄芩 竹茹清热 又能 养阴以升清 清升浊降 呃逆自平 陈皮理气除痰湿 山楂 麦芽行气导滞 木 通 泽泻行水泄热 使热邪有出路 共为佐使药 2 加减胃火炽盛者 加生石膏 肠道燥热 大便秘结者 加小承气汤或加生大 黄一味 以通腑泻热 导气下行 3 临证参考本证竹茹 胆南星 枇杷叶 柿蒂为常用药 并加石斛以养阴升清 清升浊降 则呃逆自平 3 饮食停滞 证候呃声壮实有力 酸腐之味随呃而出 嗳腐吞酸 脘腹胀满 苔厚腻 脉滑 证候分析脾胃不能健运 食物内阻 中焦气逆上冲 故呃声壮实有力 酸腐之 味随呃而出 食物内积化腐 气机升降不利则嗳腐吞酸 脘腹胀满 舌 脉均为 伤食之象 治法消食导滞 和胃降逆 方药运用 1 常用方枳枳实导滞丸加减 药用神曲 大黄 枳实 茯苓 黄芩 黄连 白 术 泽泻 方中神曲消食导滞 化胃中食滞为君药 辅以枳实 大黄消积导滞通腑为臣药 黄芩 黄连苦寒清热燥湿 泻火解毒 白术 茯苓 泽泻健脾化积 淡渗利湿 共为佐使药 2 加减兼恶心者 加制半夏 陈皮 肉食油腻停滞者 加炒山楂 3 临证参考本证要消食导滞与降逆和胃相结合 嗳腐明显者 以消导为主 呃 出酸腐气味不明显者 以降胃为主 食滞于上者 可用涌吐法 食停于下者 可 用本法 本方偏于攻逐 大便畅通后停药 改投保和丸以缓调 4 肝气犯胃 证候呃逆连作 多因抑郁恼怒而发 脘胁胀满 嗳气频频 苔薄 脉弦 证候分析肝气郁滞 横逆犯胃 胃气上冲扰膈 故呃逆连作 肝喜条达而恶抑 郁 胁为肝之分野 抑郁恼怒肝失条达 肝气横逆 肝胃不和 故脘胁胀满 嗳 气 舌苔 脉象均为肝气郁结之象 治法理气解郁 降逆止呃 方药运用 1 常用方五磨饮子加减 药用旋覆花 槟榔 沉香 乌药 枳实 木香 方中旋覆花下气降逆为君药 辅以沉香味辛走散 行而不泄 能化气降气 调诸 气郁结不伸 逆而不顺 槟榔破泄降气 善降至高之气而直下降泄 破滞行气之 力较强 两药合用降逆行气之力得以加强 共为臣药 并助旋覆花下气降逆之力 乌药辛温香窜 辛开温通 可通理上下诸气 木香善调滞气而行气止痛 尤善调 胃肠气滞 枳实性味苦寒 破气消滞 三药共为佐使药 2 加减夹寒邪者 加丁香 柿蒂 或改用丁香柿蒂散 夹痰湿 脘闷苔腻者 加制半夏 白术 茯苓 气郁化火者 症见呃声响亮 心烦易怒 胁痛 苔薄黄 脉弦数 治宜辛开苦降 方用半夏泻心汤加减 3 临证参考本证由气逆上犯引起 故旋覆花 沉香 槟榔 厚朴 枳实 陈皮 之顺气 降气之品须选用 5 痰饮内阻 证候呃逆连作 多因饮冷而发 脘闷恶心 痰多 头晕 苔白腻 脉弦滑 证候分析痰饮内停阻碍胃气升降 若饮冷则痰饮更盛 气滞加重则呃逆连作 痰饮内聚中脘则脘闷恶心 痰多 中焦气机受阻 清阳不升 则头晕 舌 脉之 象均为痰饮内阻之象 治法降逆化痰 和胃止呃 方药运用 1 常用方旋覆代赭汤加减 药用旋覆花 代赭石 人参 炙甘草 制半夏 生 姜 大枣 方中旋覆花下气降逆消痰 代赭石质重 下坠痰涎 平胃中冲逆之气 二药相配 一轻一重 共成和降之功为君药 辅以半夏化痰散结降逆 生姜温中和胃 佐以 人参补中健脾益气以顾其虚 甘草 大枣甘缓和中 共为使药 2 加减痰盛者 加竹沥 气滞者 加乌药 木香 痰郁化热者 去人参 加黄 连 栀子 竹茹以清热化痰 3 临证参考本证重在涤痰蠲饮 痰饮去则胃气自降而呃逆可止 但在痰饮除后 应选用健脾益胃药物 绝生痰之源以善后 6 瘀血阻滞 证候 呃逆久而不止 胸腹刺痛有定处 口渴漱水不欲咽 舌有瘀斑 脉弦或弦 涩 证候分析瘀血阻络 络脉不畅 气机郁滞 扰膈而呃逆久而不止 血瘀于胸腹 则刺痛有定处 口渴漱水不欲咽 舌有瘀斑 脉弦涩均为血瘀所致 治法活血化瘀 降逆止呃 方药运用 1 常用方血府逐瘀汤加减 药用川芎 桃仁 红花 赤芍 当归 生地 枳壳 柴胡 甘草 桔梗 牛膝 方中川芎 桃红 红花 赤芍活血化瘀为君药 辅以当归活血化瘀兼和血 生地 滋阴养血活血 两药可入肝柔肝 使活血而不伤血 共为臣药 气为血之帅 气 行则血行 柴胡疏肝解郁 升举清阳 枳壳理气疏肝 两药合用 使理气散结之 力尤著 则肝气疏达 瘀行郁解 牛膝活血行血逐瘀通脉 能引血下行 桔梗入 肺经 与枳壳同用 则一升一降 宽畅胸中气机 使气行而血行 同为佐药 甘 草调诸药而缓急 为使药 2 加减体虚者 加黄芪 党参 白术 若见脘腹刺痛者 可改用膈下逐瘀汤 3 临证参考本证应根据刺痛部位灵活选用 医林改错 中不同逐瘀汤 7 脾胃虚寒 证候呃声低沉无力 气不得续 脘腹不适 喜暖喜按 体倦肢冷 食少便溏 舌 淡苔白 脉沉细 证候分析脾胃阳虚 虚气上逆 扰膈而呃声低沉无力 气不得续 脾胃虚寒 中 阳不振 则脘腹不适 喜暖喜按 食少便溏 清阳不能外达则体倦肢冷 舌苔 脉象均为脾胃虚寒之象 治法温补脾胃 降逆止呃 方药运用 1 常用方附子理中汤加减 药用附子 刀豆 炮姜 丁香 柿蒂 人参 白术 炙甘草 方中重用刀豆 本品味甘性温 能温中下气 益肾补元 善治呃逆 附子 炮姜 大辛大热 温运中焦阳气 以散寒邪 三药共为君药 丁香味辛性温 能温中降 逆 散寒止痛 柿蒂降逆止呃 两药同助刀豆温中止呃 人参补气健脾 助附子 炮姜以振奋脾阳 三药共为臣药 白术健脾燥湿 促进脾阳健运为佐药 使以炙 甘草调和诸药 兼补脾和中 2 加减兼恶心呕吐者 加陈皮 炮姜改生姜 肾阳虚者 加肉桂 山萸肉 补 骨脂 3 临证参考对临床上出现本证的病人应详审是单纯的脾胃虚寒引起的呃逆证 还是由于其它疾病导致脾胃虚寒而进一步弓 起的呃逆证 若是后者 应积极治 疗原发病 8 胃阴不足 证候呃声急促而不连续 口干舌燥 烦渴 大便干结 舌红少苔 脉细数 证候分析胃中阴津不足 胃失濡润 难以和降 气逆上扰于膈 故呃声急促不连 续 胃之阴津不足 不能上承于口故口干舌燥 烦渴 不能下达于大肠 肠道津 亏故大便干结 舌脉之象均为阴虚之征 治法养阴生津 降逆止呃 方药运用 1 常用方益胃汤加减 药用麦门冬 生地黄 石斛 沙参 玉竹 冰糖 柿蒂 方中以生地 麦冬味甘性寒 清热凉血 滋阴润燥 甘凉益胃阴 为主药 辅 以石斛养胃阴生津 佐以沙参 玉竹甘凉生津以加强生地 麦冬复胃阴之力 冰 糖甘润生津养阴 柿蒂性平 同养阴药相配以降气止呃 2 加减有虚火者 加竹茹 枇杷叶 有痰者 加天花粉 贝母 兼气虚者 加 人参 知母 黄芩 山药 大便干燥者 加蜂蜜 重用当归 肝肾阴虚者 加白 芍 枸杞子 山萸肉 3 临证参考应注意是单纯胃阴不足 还是其它疾病引发的胃阴不足进一步导致 的呃逆 若是后者 则应积极治疗原发病 临床上老年正虚者 久患重病 病至晚期 或急危患者 突然出现呃逆 其声或 短促 低沉难续 持续难止 或声远而长 半刻一声者 多见形体消瘦 精神萎 靡 食欲极差 或头汗如