1 中枢神经系统疾病的影像学检查及诊断 2 中枢神经系统总论 中枢神经系统包括脑和脊髓 深藏在骨骼包围的颅腔和椎管内 一般物理学检查不易达到 影像学检查具有重要意义 现代影像技术如DSA CT MRI等提供了高分辨率和高对比度的直观图像 极大地提高了中枢神经系统疾病的诊断水平 3 第一节脑一 检查技术 1 颅骨平片 plainfilmoftheskull 常用后前位和侧位 辅助位置有颅底位 汤氏位 切线位等 方法简单 经济 无创伤 是诊断颅脑疾病的基本 线检查方法 4 2 脑血管造影 cerebralangiography 是将有机碘对比剂引入脑血管显示脑血管的方法 包括颈动脉造影和椎动脉造影 常用DSA技术 分别提取脑动脉期 静脉期和静脉窦期图像 5 3 脑CT 包括平扫 增强扫描和特殊成像 1 平扫 precontrastscan 横断面扫描为主 以眦耳线 OML 为基线依次向上扫描 层厚 mm 有时加冠状面 2 增强CT contrastscan 经静脉注入碘对比剂后再扫描 病灶常显示更清晰 碘过敏者不宜行增强检查 3 CTA CTangiography 4 CT灌注成像 perfusionCT 6 4 脑MRI 包括平扫 增强和特殊成像 MRA 功能性MRI 常用SE 自旋回波 序列T1WI和T2WI增强MRI 对比剂用Gd GDPA 钆喷替酸二葡甲胺盐 5 脑超声 应用很少 7 头颅后前位 正位 片 8 头颅侧位片 9 头颅汤氏位 10 正常颅底位照片 11 脑血管数字减影造影 脑血管DSA 12 头颅CT平扫 右 和增强 左 13 CTA 三维像 14 CT灌注成像 15 核磁共振MRI像 T1WI 右 T2WI 左 16 二 影像观察与分析 一 正常影像学表现1 颅骨平片 颅壁 颅壁分内板 外板及板障三层 内 外板为致密骨 板障居其间为松质骨 密度较低 颅缝 为颅盖骨缝分为 冠状缝 矢状缝及人字缝 呈锯齿状线状透明影 17 颅壁压迹 脑回压迹 是大脑脑回压迫内板而形成的局限变薄区 X线表现为圆形或卵圆形的较透明影 多见于颅盖骨 脑膜中动脉压迹 是脑膜中动脉对内板压迫所致 侧位上呈条状透明影 板障静脉压迹 粗细不均呈网状或树状排列 多见于顶骨 蛛网膜颗粒压迹 表现为边缘清楚而不规则的低密度区 位于额顶骨中线两旁 压迹本身无病理意义 但应同骨折 骨破坏鉴别 18 蛛网膜颗粒压迹及颅缝 19 脑膜中动脉压迹 20 蝶鞍头颅侧位片可观察蝶胺大小 形状及结构 蝶鞍正常值 前后径 8 16mm 平均为11 5mm 深径 7 14mm 平均为9 5mm 形状 椭圆形 扁平形和圆形 21 正常蝶鞍 22 23 岩骨及内耳道后前位片可从眶内观察 内耳道两侧基本对称 大小相差一般不超过0 5mm 内耳道宽径最宽为10mm 平均为5 5mm 内耳道口居内端 呈弧状 24 正常岩骨和内听道 25 颅内非病理性钙斑 松果体钙斑 侧位居岩骨上后方 后前位上居中线 成人显影率高达40 其位置较恒定可根据其移位方向 判断肿瘤或血肿的大致位置 大脑镰钙斑 后前位上呈三角或带状致密影 居中线 床突间韧带骨化 蝶鞍前床突后床突间韧带的钙化 侧脑室脉络丛球钙斑 少见 26 脉络丛球的钙化 27 蝶鞍床突间韧带钙化 28 2 脑血管造影颈内动脉 进颅 主干沿途分出 眼动脉前行 脉络膜前动脉及后交通支后行 主干终端 分为大脑前 大脑中二动脉 大脑前动脉 额极动脉 胼缘动脉及胼周动脉大脑中动脉 额顶升支 顶后支 角回支和颞后支 29 30 31 脑静脉窦 上矢状窦下矢状窦横窦直窦窦汇乙状窦海绵窦 32 3 脑CT 33 颅骨及颅腔 可见高密度的颅骨 低密度的颈静脉孔 卵圆孔 破裂孔及鼻窦和乳突等 34 35 颅底骨窗 36 脑实质 分大脑额 颞 顶 枕叶及脑干 脑室系统 双侧侧脑室 双侧对称 分体部 三角部 前角 后角 下角 第三脑室 第四脑室 37 蛛网膜下腔脑沟 大脑各沟回间隙脑裂 纵裂 外侧裂脑池 枕大池 桥脑前池 桥小脑角池 鞍上池 环池 脚间池 四叠体池 大脑大静脉池等 38 桥脑层面 39 中脑鞍上池层面 40 丘脑层面 41 蛛网膜下腔 42 CT增强扫描 正常脑实质不强化或仅轻度强化 血管结构直接强化 垂体 松果体及硬膜明显强化 43 正常颅脑CT增强扫描像 44 4 脑核磁共振MRI 脑实质 T1WI脑髓质信号稍高于皮质 T2WI脑髓质信号稍低于皮质 含脑脊液结构 脑室和蛛网膜下腔 T1WI为低信号 T2WI为高信号 颅骨 颅骨内外板 T1WI和T2WI均为低信号 颅骨板障和脂肪组织 T1WI和T2WI均为高信号 血管 因血管内血液的 流空效应 T1WI和T2WI均为低信号 血流减慢时则为高信号 增强扫描 与CT相似 45 MRI T1WIMRI T2WI 46 二 基本病变表现1 颅骨平片 颅内高压 颅缝增宽 多见于儿童颅板变薄 多见于儿童脑回压迹增多而显著 多见于儿童蝶鞍改变 蝶鞍增大 骨质疏松 鞍背及后床突变小 变短 变薄或消失 多见于成人 47 颅内压增高 显示松果体钙化并前移 颅内板变薄 脑回压迹明显增多 蝶鞍骨质吸收 48 2 颅内肿瘤定位征 颅骨 颅壁局限性或广泛性骨破坏或骨增生 蝶鞍变化 鞍内型 蝶鞍呈气球状增大 鞍上型 蝶鞍扁平和开口增大 鞍旁型 肿瘤居蝶鞍旁 蝶鞍增大 同侧鞍底出现双重影像 双底征 49 岩骨及内耳道变化 岩骨破坏和内听道的扩大 钙化 脑瘤较易发生钙斑 显影率为3 15 根据钙斑可大致确定脑瘤位置和性质 松果体钙斑移位 根据松果体钙斑移位方向可大致估计脑瘤位置 50 颅板多发性穿凿样破坏 51 额骨破坏 52 垂体肿瘤 蝶鞍扩大 53 右侧听神经瘤 54 2 脑血管造影 1 良性脑肿瘤 脑血管被推移 牵拉 聚拢和迂曲 管壁光滑自然 肿瘤染色均匀边缘清楚 或无染色 2 恶性脑肿瘤 脑血管的推移 牵拉和迂曲 肿瘤对血管壁的侵蚀 血管走行僵硬 粗细不均 管壁毛糙不整 可看到 血管湖 肿瘤的血循环征 细小紊乱的肿瘤血管网 不均匀且边缘不清的肿瘤染色 有时可见到静脉早显 55 DSA 肿瘤血管征象 56 3 脑CT 1 平扫 高密度病灶 密度高于正常脑组织密度 低密度病灶 低于正常脑组织密度 等密度病灶 与正常脑组织密度相等 混杂密度病灶 两种或两种以上密度同时存在 57 高密度病灶 见于血肿 钙化和富血管性肿瘤等 58 等密度病灶 见于某些肿瘤 血肿 血管性病变等 59 低密度病灶 见于炎症 梗死 水肿 囊肿 脓肿等 60 混杂密度灶 上述各种密度混合存在 脑挫裂伤 左额叶见不规则点片状高密度影 周围绕以片状低密度水肿 61 2 增强扫描 均匀强化 非均匀性强化 环形强化 无强化 62 均匀性强化 见于脑膜瘤 转移瘤 动脉瘤等 63 非均匀性强化 见于胶质瘤 血管畸形等 64 环形强化 见于脑脓肿 结核瘤 胶质瘤等 65 无强化 见于脑炎 囊肿 水肿等 66 脑结构改变 占位效应 颅内占位病变及水肿使邻近脑组织 脑室结构受压变形移位 中线向对侧推移 脑萎缩 脑沟 脑裂增宽 脑室扩大 脑积水 交通性和梗阻性 脑室系统明显扩大 67 占位效应 由颅内占位病变及水肿引起 68 脑萎缩 表现为脑沟 脑裂增宽 脑室扩大 69 70 脑积水 包括交通性和梗阻性 71 4 脑MRI脑结构的MRI形态变化分析与CT相同 病变增强表现与CT相似 72 影像学比较X线 DSA CT MRI在反映脑部病变上各有优势和不足 颅骨平片 能反映颅内病变对颅骨质改变 对颅内病变无法直接显示 且平片的阳性率很低 CT和MRI 能更敏感更详细地显示颅骨及脑组织的病变 脑CT 已成为脑部检查的主要技术 尤其是急性期出血CT优于MRI MRI 对于中线 后颅窝 颅底 炎症和脱髓鞘疾病 较CT更敏感 73 中枢神经系统疾病的影像学诊断 第一节 脑肿瘤 74 一 星形细胞肿瘤 astrocitictumors 1 组织起源 脑胶质细胞 约占全部脑胶质瘤的60 80 2 部位 成人大脑 儿童小脑 3 分型及分级 毛细胞型星形细胞瘤 级 室管膜下巨细胞星形细胞瘤 级 弥漫性星形细胞瘤 级 多形性黄色星形细胞瘤 级 间变性星形细胞瘤 级 胶质母细胞瘤 级 分级越高细胞分化程度越低肿瘤恶性程度越高 75 4 病理解剖特点 级 肿瘤边缘较清楚 瘤内囊腔或囊腔内瘤结节 肿瘤血管较成熟 级 肿瘤生长具有侵蚀性弥漫浸润 轮廓不规则 界限不清 易坏死 出血及囊变 血管丰富分化不良 76 影像学表现 1 CT表现 病变位于脑白质 级肿瘤 囊性低密度灶 其内可看到瘤结节 边缘清楚 占位效应轻 瘤周水肿不明显 增强 无或轻度强化 级肿瘤 高 低或混杂密度的囊性病灶 边缘不清 占位效应及瘤周水肿明显 可有斑点状钙化或者瘤内出血 增强 不规则环形伴壁结节强化或不均匀性强化 77 2 MRI检查 1 T1WI 呈稍低或混杂信号 T2WI 呈均匀或不均匀性高信号 2 增强扫描 可见囊壁和壁结节强化 恶性程度越高强化越明显 78 影像诊断 主要是CT MRI检查诊断 80 肿瘤可以做到定性诊断 影像鉴别诊断 脑梗死 脑脓肿 其他 胆脂瘤 蛛网膜囊肿 转移瘤 血管母细胞瘤等 79 级星形细胞瘤 80 级星形细胞瘤 81 级星形细胞瘤 82 级星形细胞瘤 MRI增强像 83 二 脑膜瘤 meningioma 1 细胞起源 蛛网膜粒帽细胞 位于脑外 与硬脑膜粘连 2 好发人群 中年女性3 好发部位 矢状窦旁 脑凸面 蝶骨嵴 嗅沟 桥小脑脚 大脑镰或小脑幕 少数位于脑室旁 84 4 肿瘤病理特点 包膜完整 宽基底 紧贴硬脑膜和颅骨内板 血运丰富 颅内外双重供血 有钙化 少数有出血 坏死 囊变 可有颅骨的破坏和增生 85 影像学表现 1 颅骨平片 局限性骨质改变 骨破坏和骨增生同时存在 颅骨破坏 溶骨性 颅骨增生 具有一定特征性 外板特征性层状或针状放射骨刺 血管迹影增多粗大 脑膜动脉沟粗大加深 颅骨穿支动脉孔扩大 钙化 3 18 斑点状 片状或不定形的团块状 86 2 CT表现 平扫 肿块类圆形 边界清楚 等或高密度 宽基底 紧贴颅骨内板或硬脑膜 可见斑点状钙化 瘤周水肿轻或无 静脉或静脉窦受压时可出现中或重度水肿 颅板受到侵犯时可出现骨质增生或破坏 增强扫描 肿块呈均匀性显著强化 87 3 MRI表现 平扫 T1WI呈等或稍高信号 T2WI呈等或高信号 增强 均匀强化 可见邻近脑膜的强化称为 脑膜尾征 具有特征性意义 88 影像诊断及鉴别诊断 根据脑膜瘤的特征性影像表现 结合好发部位 性别和年龄 诊断较为容易 不典型者须与星形细胞瘤 转移瘤和脑脓肿相鉴别 89 顶凸面脑膜瘤 顶骨针孔样透光区为颅骨穿孔动脉增生所致 伴脑膜中动脉沟增粗 90 右侧大脑镰旁脑膜瘤CT像 右平扫高密度团块左增强均匀强化 且大脑镰也明显强化 91 脑膜瘤可见明显的骨质增生 92 三 脑转移瘤 metastatictumorofbrain 1 发病及性别 年龄40 60岁 约占80 男性以肺癌转移最多 女性以乳腺癌转移最多 2 肿瘤脑转移的频率 由多至少 肺癌 乳腺癌 胃癌 结肠癌 肾癌 甲状腺癌等 3 转移部位 以幕上多见 大脑顶枕区80 幕下较少 小脑 脑干20 多位于皮质髓质交界区 肿瘤可发生坏死 囊变 出血 瘤周水肿明显 4 转移途径 血行转移型多见 其次为脑膜播散型 93 影像学表现 1 颅骨平片 当转移瘤侵及颅骨时 颅骨平片可见溶骨性或成骨性破坏 94 CT表现 平扫 多位于灰白质交界区 肿瘤密度不等 多为多发 小的为实性结节 大的肿瘤中间可有坏死 呈不规则状 绝大多数有脑水肿 小肿瘤大水肿为转移瘤的特征 增强扫描 绝大多数有增强 无坏死者呈结节状 有坏死者呈环状 环壁较厚且不规则 95 MRI表现 平扫 肿瘤在T1WI为低信号 T2WI为高信号 肿瘤周围水肿广泛 占位效应明显 增强 注射Gd DTPA 钆喷替酸二葡甲胺盐 肿瘤明显强化 结节状 不规则环状 96 影像诊断 多发性病灶 位于皮