老年性痴呆的诊断与处理 一 痴呆 Dementia 概述 一 定义 痴呆是一种临床综合征 是由于脑功能障碍而产生的后天获得性的智力功能和行为及人格的持续性障碍 是由躯体或脑部病变和血管病 中毒和情绪障碍等引起的脑功能失调的一种表现 临床上具有语言 记忆力 抽象思维 定向力 视空间功能 情绪 人格 认知 概括 计算 判断 综合解决问题 和执行能力等障碍的慢性进行过程 同时伴有行为和情感的异常 社会活动能力 日常生活 社会交往和工作能力 减退 老年性痴呆AD在老年人中患病率较高 在美国 AD已成为继心脏病 肿瘤和脑卒中之后的第四位死亡原因 我国目前正面临着世界人口史上规模最大的老年人口增长 估计至少有500万痴呆病人 而且每年平均有30万新发病例 其中主要是AD患者 二 致病因素 据欧美统计资料 阿尔茨海默型老年痴呆占50 脑血管性痴呆占15 20 混合性痴呆 老年性痴呆和血管性痴呆 占15 20 日本统计资料 老年性痴呆占33 7 脑血管性痴呆占36 3 混合性痴呆占19 5 其他原因引起的痴呆占10 5 中国医科院协和医院负责的国家 九五 攻关课题 老年性痴呆和帕金森氏病流行病学研究 的调查数据表明 目前北京市65岁以上老年人痴呆患病率为7 2 其中老年性痴呆 AD 患病率为4 2 血管性痴呆患病率为3 老年性痴呆 AD 患病率每5年约增长一倍 如70 75岁患病率约为5 3 75 80岁为11 80岁以上高达22 西安 成都 沈阳等地的分课题组所做调查得出的结果与北京类似 三 痴呆的分类 从主要引起痴呆疾病分类 依据症状和伴随征象分类 老年期痴呆的分类 从主要引起痴呆疾病分类 从主要引起痴呆疾病分类 从主要引起痴呆疾病分类 从主要引起痴呆疾病分类 从主要引起痴呆疾病分类 依据症状和伴随征象分类 老年期痴呆的分类 当认知功能改变继发于某一明显的全身性疾病时 痴呆的诊断可能比较简单 但如病人并无明显的神经系统损害症状和体征 仅有认知功能改变 或病人合并某些神经系统损害症状而无特异性时 诊断就变得比较困难 二 老年性痴呆 Alzheimer病 AD 老年性痴呆 seniledementia 亦称阿尔茨海默病 Alzheimer sdisease AD 1907首先由德国医生Alzheimer描述而得名 定义 老年性痴呆是老年人最常见的神经变性疾病 是一种原因不明 表现为智力和认知功能减退 记忆能力损害和行为及人格改变的进行性退行性神经系统疾病 定义 一 病因和发病机制 Alzheimer病的病因及发病机制迄今仍不清楚 近年来国内外大量研究的重点集中在遗传学 神经递质学说 病毒感染 免疫学及环境因素等方面 一 病因和发病机制 l 遗传因素 基因学说本病有家族遗传倾向 约20 的患者有阳性家族史 认为系常染色体隐性或显性遗传 分子生物学研究证明 第21 19 14和1号染色体上有异常基因位点 这些基因的突变或多肽性改变与AD发病有关 目前已发现AD是一种多基因缺陷 而不是单一基因因素所致疾病 也包括环境 代谢和其他非基因因素的共同作用 2 神经递质学说与AD相关的递质改变有乙酰胆碱系统 单胺系统 氨基酸类和神经肽递质 其中胆碱乙酰转移酶 ChAT 和乙酰胆碱 ACh 类递质的减少是AD的重要原因 并与痴呆程度有关 神经药理学研究证实 AD患者的大脑皮质和海马部位乙酰胆碱转移酶活性降低 直接影响了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能 此外 AD患者生长抑素 促肾上腺皮质释放因子及去甲肾上腺素均明显减少 多巴胺羟化酶活性均显著降低 一 病因和发病机制 3 病毒感染动物实验证明 使羊脑组织变性的病毒接种于小白鼠脑内可出现典型的老年斑 体外实验显示 疱疹病毒感染能使嗜铬细胞PC12细胞乙酰胆碱转移酶水平降低 提示病毒感染可能是本病的病因之一 一 病因和发病机制 4 金属作用部分AD患者脑内铝浓度可达正常脑的10 30倍 老年斑 SP 核心中有铝沉积 透析致痴呆时亦可见脑内铝增多 因此推测铝与痴呆有关 但铝是痴呆的原因抑或结果尚不十分清楚 一 病因和发病机制 5 免疫功能紊乱 自由基损伤免疫功能紊乱 自由基损伤等均与AD的发病有关 6 多病因学说炎症反应及淀粉样变受神经 内分泌 免疫网络及遗传等许多领域多系统 多环节因素的影响 一 病因和发病机制 二 病理 1 AD脑标本的病理改变主要为大脑萎缩 肉眼观察变异很大 可呈弥漫性或局限性 对称性或非对称性 明显或不明显的大脑萎缩 以额叶和颞叶更为明显 表现脑回变小变窄 脑沟变宽变深 侧脑室及第三脑室对称性扩大 二 病理 2 老年性痴呆的神经病理组织学改变特点为复合性表现 分布于大脑皮质 海马 皮质下结构及基底节内 1 老年斑 senileplaques SP 和神经元纤维缠结 neurofibrillarytangles NFT 是老年性痴呆的特征性病理改变 发生在额叶 颞叶 海马 杏仁核的老年斑和神经元纤维缠结被认为是金指标 二 病理 老年斑SP又称轴索斑是老年性痴呆的特征性病变之一 它是神经细胞外的斑块状沉积 可以通过镀银或免疫组化方法显示 其核心含有淀粉样肽 并围绕变性的轴索 树突突起 类淀粉纤维和胶质细胞及其突起 神经元纤维缠结NFT为第二个特征性组织学改变 是由异常细胞骨架组成的神经元内包涵体 其构形随神经元的形状不同而不同 在锥体细胞中呈火舌样 而在脑干神经元中呈线球样改变 电子显微镜下NFT是由配对缠绕的螺旋丝或15nm的直丝组成 二 病理 2 颗粒空泡变性 granulovacuolardegeneration GD 平野小体 hiranobody HB 和神经元减少 但这些改变也可分别出现在正常老年人和其他变性病的脑中 但其数量要少得多 镜下可见皮质神经元广泛脱失 基底节和海马最明显 残存神经元树突减少 胶质细胞增生及继发性脱髓鞘 海马的神经元减少最严重 神经元受累平均达47 H1区锥体细胞的数量减少40 而终板和H2区很少受影响 二 病理 颗粒空泡变性GD是海马锥体神经元细胞质内的一种异常结构 由一个或多个直径3 5um的空泡组成 每个空泡的中心都有1个颗粒 平野小体HB在HE染色切片中呈突出的桃红色 均质状定位在海马锥体细胞的细胞质中 横切面呈圆形 纵切面上呈梭形状 且随年龄的增加而增加 其特征性的病理改变为 老年斑 神经元纤维缠结 神经元颗粒空泡变性 血管淀粉样变性 二 病理 三 临床表现 1 AD的发病率随年龄增高30岁以后均可发病 多发于50岁以后 多数散发 25 有家族遗传史 为常染色体显性遗传 一级亲属 尤其女性危险性高 常于70多岁前发病 AD的发病率随年龄增高 65岁以上患病率约为5 85岁以上为20 妇女患病率3倍于男性患者 三 临床表现 2 起病隐匿 病程呈不可逆进展 常无确切起病时间和起病症状 早期往往不易被发现 患者及家属说不清起病的时间 一旦发生 病程即呈不可逆的缓慢进展 进行性加重 略 老年性痴呆有很多的早期症状 这些症状提示疾病病程的开始 病理生理学研究证实 本病的早期仅是神经细胞内部结构的 亚细胞凋亡 如果此时我们能适当地加以治疗可阻止神经细胞的进一步凋亡 维持其正常功能 如果我们能识别这些早期症状 就能达到早诊断 早治疗的目的 略 记忆力减退 有的老人记忆力减退到忘记熟人的名字 不记得刚刚发生的事 甚至拿什么东西转手就忘 计算能力减退 以前是一个非常精于计算的人 现在却连买菜的小账都算不清 买了东西不给钱或是给了钱不拿东西 思维能力下降 老人对看过的东西 不再有评价能力 最突出的是看电视连续剧 以前还能评价一下人物 讲讲剧情 现在却对昨天看过的前一集都说不明白 性格 情感改变 以前大大咧咧为人随和的老人变得越来越固执 斤斤计较 开朗的开始不爱理人 经常发呆 情绪低落 有的老人开始多疑 定向力差 出门后开始找不到家 自理能力差 语言退化 略 在老年痴呆的早期症状中 有的症状如近事记忆减退 言语困难等 在健康老人中也存在 因此 必须区别生理性和病理性变化的界限 如为生理性的变化 则不必为此紧张和恐惧 如为病理性的变化 则应及早就医 提示病理性改变的早期症状具有以下特征 略 记忆和智力丧失程度较严重 特别是记忆和智力的测定结果明显低于同龄健康老人的水平 应及早就医 记忆和智能损害程度呈进行性加重 对日常工作和生活功能有损害 与以往相比 自己感到或家人认为目前的工作和生活能力明显下降 不是偶尔的而是较长时期地影响了正常生活如不能很好胜任家务 外出迷路和不能进行简单的计算 略 缺乏自知 对自己的疾病缺乏正确的认识 不但否认自己记忆减退反而感到记忆比以前更好 不为自己的疾病考虑而拒绝就医 对诊断有价值的精神症状 如认为家中东西被偷窃 偷窃妄想 自己被人钟情或钟情他人 钟情妄想 猜疑老伴有外遇 嫉妒妄想 及性色彩严重等 略 三 临床表现 3 老年性痴呆的核心症状 1 记忆障碍记忆力下降是老年性痴呆症最突出的首发症状 初发症状 既有遗忘又有健忘 遗忘是指记住新知识的缺陷 与皮质功能障碍有关 健忘是指远记忆缺陷 即回忆过去已记住信息的能力低下 与皮质下功能障碍有关 最初出现的是近记忆力受损 随之远记忆力也受到损害 最终远近记忆力均有障碍 三 临床表现 2 认知障碍认知功能是指掌握和运用知识的能力 包括语言和非语言技能 记住新知识的能力和从丰富的知识库中追忆知识的能力 认知功能障碍对诊断痴呆有决定意义 发生非言语的认知机能障碍比出现言语障碍的速度更快 时间更早 在AD的早期就可出现失算 判断力差 概括能力丧失 注意力分散 左右失认 且随病情发展愈益明显 三 临床表现 3 失语语言改变是皮质功能障碍的敏感指标 失语是AD的常见特征性症状 在其他原因的痴呆中不常见 口语理解进行性受损 复述功能相对保留直到晚期才受损 语言的句法和发音相对地保留至晚期 而语义方面则进行性损害 可表现为找词困难 冗赘的自发语言 命名不能 流利性失语 渐至错语症明显 三 临床表现 至病的中晚期 可有各种明显的重复说话障碍 如 模仿语言 echolalia 为患者重复检查者对其说的词和词组 重语症 palilalia 为患者重复自己说的词和词组 词尾重复症 logoclonia 为患者重复词的最后一部分 至晚期出现构音障碍 不可理解的声音 甚至缄默 哑口无言 三 临床表现 4 视空间技能障碍 失认及失用在AD的早期视空间技能即受损 比其他类型痴呆的视空间障碍严重 如 不能临摹图形 不能做结构性作业 连线测验和摆积木 拼图等 近1 3的AD患者有视觉失认 面貌失认 体象障碍 视空间失认 地理失定向等 并随病情进展而加重 AD患者可出现多种失用 结构失用 穿衣失用 意念运动性失用 意念性失用 步行失用 失用性失写等 众所周知 老年人记忆的过程会比年轻人稍慢 但记性不好不等于痴呆 而记性不好 记忆力减退往往是老年性痴呆的最早的表现 因此我们必须对老年人记忆力减退引起足够的重视 老年人记忆力减退往往表现为 记忆力丧失 特别是近事记忆 记不起发生过的事情 似乎事情已完全消失 即使经过提醒也记不起 对周围环境丧失了判别能力 如不知道年 月 日 不知季节变化 不知身在何处 有时甚至找不到回家的路 对记忆力下降毫无烦恼 思维越来越迟钝 言语越来越贫乏 反应迟缓 对记忆力下降的情况 没有求医的愿望 三 临床表现 4 老年性痴呆的伴随症状 精神病性症状表现为主动性减少 情感淡漠或失控 抑郁 不安 兴奋或欣快 失眠或夜间谵妄 幻觉 听 视 妄想 被害 被窃 嫉妒妄想等 徘徊 无意义多动 自言自语或大声说话 焦躁不安 不洁行为 攻击倾向等 这些症状常常是AD患者求治的目的 在诊断痴呆时不应忽视 三 临床表现 5 症状特点核心症状随病程时间的推移逐渐加重 而伴随的精神症状随时间的推移无明显加重 三 临床表现 6 体征不明显神经系统检查常无定位体征 视力及视野仍保持相对完整 早期约7 的患者有肌阵挛发作 晚期可出现锥体束征阳性或癫痫 全身强直阵挛 发作 疾病晚期神经系统的主要体征有强握反射和吸吮反射 括约肌控