疾病 手术编码与临床路径 首都医科大学附属北京友谊医院王文达 一 ICD介绍1 ICD 10 是WHO制定的疾病分类法 是InternationalClassificationofDiseases字头的缩写 是疾病分类的国际统一标准 ICD 10是用英文字母加数字的方法来表示一个疾病或一组疾病如 急性透壁性心肌梗死I21 3 2 ICD 9 CM 3 手术与操作 目前我国使用的最新版本是2008版 2009年卫生部要求在全国使用最新版本上报手术的统计资料 每年都进行修订 纠正错误分类 增加新的操作条目 索引所列内容更新更全 ICD 9 CM 3分类是用数字来表示一个手术或操作名称如 07 00肾上腺区探查术NOS 3 ICD 10的组成第一卷 类目表A01 Z99M800 M998第二卷 分类指导 死亡原因 第三卷 索引表 汉语拼音字母顺序索引 4 ICD 9 CM 3的组成合订本 一个类目表和一个字母索引表类目表 00 99 编码至细目 索引表 汉语拼音字母顺序索引 4 ICD分类的基本原则 根据疾病的重要程度分组例如 B20 B24人类免疫缺陷病毒病AIDS 根据疾病的发生频率分组例如 J21急性细支气管炎对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到 其他 组别中 22章的划分方法 根据病因分类 第一章传染病和寄生虫病 根据身体部位分类 第二章肿瘤 根据临床系统分类 第六章神经系统疾病 根据症状 体征分类 第十八章症状 体征和临床与实验室异常所见 不可分类在他处者 科研与备用分类 22章U编码 根据病理分类 肿瘤形态学 章 节 类目 亚目 细目的归组方法章 内分泌 营养和代谢性疾病 E00 E99 节 糖尿病 E10 E14 类目 胰岛素依赖型糖尿病 E10 亚目 胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷 E10 0 细目 开放性锁骨骨折S42 01扩展码 胰岛素依赖型糖尿病E10 901 二 疾病与手术分类的应用1 为医疗机构的医 研 教服务临床论文的85 来源于病案的统计与分析 2 为医疗机构的管理服务评估医疗质量与医疗效率评估医疗管理效率设计临床路径方案设计临床准入方案 3 为病种付费与管理服务 费用 质量 医院 医保 患者 美国2000年的财政年度医疗保险 medicare 估计错误赔付率是6 8 合119亿美元 年度共1736亿美元 1999年错误赔付率是8 合135亿美元 1996年错误赔付率是14 合232亿美元 美医疗财务管理局 HealthCareFinancingAdministration 希望到2002年错误赔付率可以降至5 但实际上还达到6 3 错赔134亿美元 这些错误根据美国监督总局 officeofinspectorGeneral 报告 全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果 三 临床路径临床路径是我国第二次医院管理革命临床路径是公立医院改革的抓手 临床路径是为规范临床诊疗行为 提高医疗质量和保证医疗安全 推动医药卫生体制改革顺利 扎实 有效进行 临床路径是对医生就诊流程的规范 也是对病人治疗最公开透明的交待 可避免医生诊疗的随意性 临床路径是针对某一个病种建立一套标准化治疗模式与治疗程序 使单病种治疗有了标准化流程 临床路径 ClinicalPathwayorClinicalPaths CP 定义 从入院到出院的过程核心是将某种疾病 手术 所涉及的关键性检查 治疗 护理等活动标准化 确保病人在正确的时间 正确的地点 得到正确的诊疗服务 以期达到最佳治疗效果 为了顺利推动临床路径管理试点工作 卫生部成立了临床路径技术审核专家委员会 由10位院士任首席专家 组织了22个临床专业组 1个护理管理组和1个综合管理组 负责临床路径审核和技术指导工作 卫生部医政司共组织专家编写了22个专业112个病种临床路径 确定14个省73家医院作为试点医院 四 临床路径与ICD 1 112种疾病的临床路径基本结构 2 临床路径疾病 手术 名称的内在含义 1 疾病诊断常常包含一组病例1 轻症急性胰腺炎 包括 特发性急性胰腺炎 轻症 胆汁型急性胰腺炎 轻症 酒精性急性胰腺炎 轻症 药物性急性胰腺炎 轻症 创伤性急性胰腺炎 轻症 手术后急性胰腺炎 轻症 例2 共同性斜视 包括 会聚性共同性斜视散开性共同性斜视共同性内斜视共同性外斜视 例3 膀胱肿瘤 TURBT C67膀胱恶性肿瘤C79 1未特指的膀胱和其他泌尿系统继发性肿瘤D09 0膀胱原位癌D30 3膀胱良性肿瘤D41 4膀胱动态未定和性质未特指的肿瘤 例4 风湿性心脏病二尖瓣病变 行二尖瓣人工机械瓣置换术 二尖瓣狭窄 梗阻 风湿性二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄伴有关闭不全未特指的二尖瓣疾病 2 手术操作术式包含多种例1 共同性斜视矫正术 15 1 15 5 眼外肌后徙术 一条眼肌眼外肌前徙术 一条眼肌眼外肌截除术 一条眼肌眼外肌延长术 一条眼肌眼外肌后徙术 多条眼肌眼外肌悬吊术 多条眼肌眼外肌移位术 3 疾病名称只包含某个疾病的某种类型例1 先天性巨结肠包括疾病 Q43 101先天性短段型巨结肠Q43 102先天性普通型巨结肠Q43 103先天性长段型巨结肠不包括疾病 Q43 104先天性全段型巨结肠Q43 105先天性超短型巨结肠 例2 吉兰 巴雷综合征G61 0包括疾病 脱髓鞘型G61 001轴索型G61 002不包括疾病 变异型G61 003慢性G61 004未特指型G61 005 例3 多发性硬化复发期 首次发作的临床孤立综合征不包括在内 国际分型 复发缓解型 R R G35 001继发进展型 SP G35 002原发进展型 PP G35 003进展复发型 PR G35 004 4 疾病名称一般不包括手术的情况先天性巨结肠根治术48 4 48 6经肛门结肠托出术48 4腹腔镜先天性巨结肠根治术45 43开腹先天性巨结肠根治术45 79 3 临床路径的疾病名称存在的问题 1 不是出院诊断例如 社区获得性肺炎 肺炎出院诊断填写的规则 明确病因 描述中应指出病因如 支原体肺炎病因不明确 描述中尽可能找出部位如 支气管肺炎社区获得性肺炎一般是入院诊断 2 不符合临床医师诊断习惯例1 初治APL 早幼粒细胞性白血病 没有人会下初治或复治性 2020 5 20 35 可编辑 3 不规范的诊断术语 颈椎病经蝶 经额或其他入路垂体腺瘤切除术 4 临床路径疾病名称的编码表达 1 准确编码例1 贲门失弛缓症K22 001K22 0 贲门弛缓不能 包括若干疾病如 贲门弛缓不能NOS贲门痉挛 例2 慢性稳定性心绞痛 I20 806 劳力性心绞痛 1 稳定型劳力性心绞痛 劳力性心绞痛病史长于一个月 病情稳定不变 2 初发型劳力性心绞痛 劳力性心绞痛病史少于一个月 或已数月不发生心绞痛 现再次发生时间未到一个月也属于本型 3 恶化型劳力性心绞痛 劳力性心绞痛患者在同样活动量时 胸痛发作的频度 严重程度及持续时间突然加重 2 节段编码例1 1型糖尿病E10 2 E10 9例2 ST段抬高心肌梗死I21 0 I21 3 3 附加编码肺血栓栓塞症 中低危 I26 00 I26 901肺血栓栓塞症 高危 I26 001 I26 901伴R57 9或I95休克R57 9低血压I95 4 双条件模糊编码例1 重度膝关节骨性关节炎M17膝关节骨性关节炎81 54膝关节置换术例2 腰椎间盘突出症M51 0 G99 2 腰椎间盘突出伴脊髓病M51 1 G55 1 腰椎间盘突出伴神经根病84 64 84 65椎间盘置换术 5 相同编码颅前窝脑膜瘤C70 0 D32 0 D42 0颅后窝脑膜瘤C70 0 D32 0 D42 0行冠切经额开颅肿瘤切除术01 51颅后肿瘤切除术01 51 6 肿瘤与疾病编码共存大肠息肉D12 6 D12 8 K62 1 K63 5直肠息肉D12 8 K62 1 7 不同章编码急性乳腺炎O91 N61 8 扩展码表示伴随情况支气管扩张症J4701支气管扩张伴咯血J4702支气管扩张合并感染J4703 5 编码缺陷 1 疾病编码不起作用例 冠状动脉粥样硬化性心脏病I25 1冠状动脉旁路移植术36 1注 主要诊断不会编码于冠状动脉粥样硬化性心脏病 2 编码不全例 肝硬化腹水 K74 R18 注 没有考虑其他类型的肝硬化酒精性肝硬化K70 2 K70 3 增 中毒性肝硬化K71 7 增 心源性肝硬化K76 1 增 梅毒性肝硬化A52 7 K77 0 增 6 不含有急性严重情况支气管哮喘 非危重 J45支气管哮喘 急性 严重 J46 7 其他编码注意情况 1 不稳定性心绞痛 UA 临床分型 初发劳力型心绞痛I20 0恶化劳力型心绞痛I20 0静息心绞痛I20 0梗死后心绞痛I20 0变异型心绞痛I20 1注意 ICD 10查不到初发劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛编码 2 IgA肾病第一诊断为慢性肾炎综合征 复发性或持续性血尿需行经皮肾穿刺活组织检查病理诊断证实 按共用亚目分类 注意 病理诊断是IgA肾病 但临床诊断不是慢性肾炎综合征 复发性或持续性血尿的患者 不进入本临床路径 3 骨折临床路径 股骨颈骨折S72 00 颈骨平台骨折S82 10 踝关节骨折S82 00 股骨干骨折S72 30 单纯性闭合性骨折 进入路径 开放性骨折 陈旧性骨折 不进入路径 不包括病理性骨折 4 手术编码为首选编码计划性剖宫产临床路径第一诊断为首选治疗方案 子宫下段剖宫产术ICD 9 CM 3 74 1 5 不包括内涵例如 胃十二指肠溃疡 无并发症患者 并发症指 出血 穿孔 8 临床医师建议 A型 B型 例1 重症肌无力G70 0临床分型 眼肌型 A轻度全身型 B中度全身型 急性重症型 迟发重症型 肌萎缩型 危险型 五 临床路径的准备工作 一 组织工作1 首先医院领导要重视 主管院长亲自抓 2 医务处负责组织协调3 医务处 临床科室 病案科 室 三方参与制定贯彻实施 二 病案科要做的工作1 病案科主任为主要负责人2 病案质控 疾病分类人员直接参与 三 重视计算机库编码维护ICD 10 一版与二版某些类目的变动影响例如 急性胰腺炎一版 K85编码只含类目无亚目二版 K85增加了亚目分类K85 0特发性急性胰腺炎K85 1急性胆汁型胰腺炎K85 2急性酒精性胰腺炎K85 3急性药物性胰腺炎K85 8其他的急性胰腺炎K85 9未特指的急性胰腺炎 临床路径中急性胰腺炎的编码 K85 001急性特发性胰腺炎 轻症 K85 101急性胆汁型胰腺炎 轻症 K85 201急性酒精性胰腺炎 轻症 K85 301急性药物性胰腺炎 轻症 K85 801急性出血性胰腺炎 轻症 K85 802急性水肿性胰腺炎 轻症 K85 901急性胰腺炎 轻症 编码人员一定要注重与临床沟通例1 急性胰腺炎应要求临床将病因填写清楚轻症 重症应有所描述 急性胆汁型胰腺炎 轻症 急性胆汁型胰腺炎 重症 例2 支气管扩张症要求临床将并发症填写清楚支气管扩张症伴喀血支气管扩张症伴感染 例3 社区获得性肺炎要求临床必须填写程度社区获得性肺炎 非重度 社区获得性肺炎 重度 同样扩展编码要有区别 例4 肺血栓栓塞症要求临床必须填清楚 1 肺血栓栓塞症 高危 I26 001急性肺源性心脏病休克R57 9低血压I95 2 肺血栓栓塞症 中低危 I26 901 2 肺血栓栓塞症 中低危 I26 001急性肺源性心脏病 3 肺血栓栓塞症 中低危 I26 901 临床路径释义2010年1月19日卫生部委托中国医学科学院编写临床路径释疑 医科院医务部牵头 协和医院参与 协和出版社辅助临床路径释义的编写工作 新增6种儿童疾病临床路径 儿童房间隔缺损 参考费用标准2 5万元儿童室间隔缺损 3岁以上病人2 5万元 1 3岁病人4万元 1岁以下病人5万元 儿童动脉导管未闭 1 5万元 新生儿 小婴儿 3个月以下 需急诊或限期手术者 参考费用标准为3万元 儿童肺动脉瓣狭窄 3万元 例 儿童先天性动脉导管未闭1 儿童先天性动脉导管未闭 ICD 10 Q25 0012 结扎或切断缝合