椎间盘的解剖 解放军第一医院郭龙春于进祥 椎间盘位于两个椎体之间 即上一个椎体的下面和下椎体的上面之间 所以也称为椎间关节 除颈1 2之间外 其它椎体之间包括腰5 骶1之间均有这种结构 成人的椎间盘共为23个 人体脊柱的结构非常复杂 脊柱的椎骨共有32块 因寰椎与枢椎之间 骶椎与尾椎之间不存在椎间盘 所以全身的椎间盘只有23个 约占骶骨以上脊柱长度1 4 人体经过一天的劳动或站立 训练 椎间盘受压而变薄 整个脊柱长度相应缩短 经卧床休息可恢复 早晚活动范围1 3厘米 颈椎的椎间盘呈楔状 与颈椎正常前凸弧度一致 胸椎的椎间盘后部稍厚 腰椎的椎间盘前部较厚 而与脊椎的生理弯曲相一致 椎间盘1 软骨板2 纤维环3 髓核 1 软骨板 即椎体上的软骨面 作为髓核的上下界 与相邻椎体分开 平均厚度1mm 软骨板以颈椎最小 向下逐渐增大 以第5腰椎最大 其大小和形状与上下椎体相当 椎体无血管的软骨板如同膝关节的关节软骨 可以承受压力保护椎体 防止椎骨遭受压力 只要软骨板保持完整 椎体不会因压力而发生改变 2 纤维环 在上 下软骨板之间周围有一圈坚强的纤维组织 称为纤维环 是椎间盘的最主要维持负重组织 与上下软骨板和脊柱前 后纵韧带紧密相连 纤维环连接相邻椎体紧密附着于软骨板上 使脊柱在运动时作为一个整体 保持脊柱的稳定性 纤维环甚为坚固 必须有极大力量广泛撕裂纤维环 才能引起椎间盘脱位 纤维环由无数层白色的纤维构成 坚韧而富有弹性 每层纤维在两个椎体间斜行 以45度角附着于上下软骨板上 各层纤维环以90度角交叉排列 相邻两层间借粘合物质相连接 纤维环的前部和外侧部较后宽 约一倍 后部较窄 层次少 相邻纤维接近平行 连接物质也较少 最内层纤维与髓核的细胞间质相融合 无明显界限 3 髓核 由软骨板 纤维环包裹着一种柔软富有韧性弹性半流体的胶状物质称之为髓核 约占椎间盘切面的50 60 其密度随年龄而增大 髓核一般位于椎间盘的中部 较偏后 但颈椎间盘多在中部稍前 颈段脊柱运动轴线由此通过 椎间盘受压时变扁 髓核有向外膨出的趋势 可将施加于纤维环的纵向压力转为水平冲击 纤维环具有弹性 可以消散由髓核而来的冲击 压力消失髓核又复原 像 弹簧垫 一样具有缓冲作用 椎间盘的血管 幼年时期 其血管分布比成年人丰富 有一些微血管可分布到深层 出生后至8岁时血管逐渐闭塞 遗留下许多微孔 具有半透膜性质 故成年人椎间盘虽无血液循环 但软骨板可视为半渗透膜 在渗透压下 营养物质的供应和新陈代谢产物排出可以扩散到无血管的椎间盘 椎间盘的神经 起源于窦椎神经 分布于纤维环的浅层 软骨板 纤维环的深层和髓核则无神经分布 所以 软骨板受损伤时 既无疼痛感觉产生 又无自行修复能力 总之 椎间盘不但是椎体间主要的坚强联系与支持结构 同时也是脊柱运动吸收震荡的主要结构 起着 弹簧垫 的作用 能承受身体的重力 将施加于脊柱的重力吸收并重新分布 腰椎间盘突出症的临床及影像学诊断 解放军第一医院郭龙春于进祥 腰椎间盘突出症 的诊断是根据病史 临床症状 体征和影像学检查 综合分析得出的 对于少数疑难病人的诊断 需要应用CT MRI及其骨扫描等检查方法 椎间盘突出症北美脊柱协会 NorthAmericanSpineSociety 对该病的命名椎间盘突出 Herniation 包括四种病理椎间盘膨隆 annulerbulge 椎间盘凸出 protrusion 椎间盘脱出 extrusion 椎间盘游离 freefragmentdisk 1 肯定腰腿痛 确系由 腰椎间盘突出症 引起 确实能识别和排除结核 肿瘤 椎管狭窄 脊椎滑脱 脊椎裂等疾患 2 确定 腰椎间盘突出症 的平面 明确定位 3 确定 腰椎间盘突出症 的类型 4 有无合并疾病的存在 如椎管狭窄 脊椎滑脱等 腰椎间盘突出症 的诊断应该明确解决以下几个问题 发病率 腰椎间盘突出症 是骨科的常见病和多发病 是腰腿痛最常见的原因 据青岛医学院附院1958 2001年门诊 住院病人共120420例 其中 腰椎间盘突出症 住院病人2810例 占总人数的2 33 本病多发生于青壮年 其中21 45岁 占66 男多于女 男性占70 女性占30 造成原因主要有 1 劳损 2 外伤 3 寒冷 潮湿 4 突然的肌肉收缩等 腰椎间盘突出的平面多发生于活动的脊柱和固定的骶骨交接处 因此处活动度大 承受的压力最大 椎间盘容易发生退变和损伤 故以L4 5和L5 S1间盘发病率最高 据国内 国外报道 L4 5和L5 S1两个椎间盘突出占总人数的95 以上 临床表现 症状1 腰痛和下肢放射痛2 跛行3 脊椎畸形和活动受限4 棘突旁的压痛和放射痛5 神经功能损害 运动 反射 感觉 不同部位腰椎间盘突出症临床表现 腰椎间盘突出症疼痛的特点 1 下肢痛沿神经分布区放射 故称为根性放射痛2 疼痛与腹压有关3 疼痛和活动体位有明显的关系 临床表现 常用检查方法与体征 直腿抬高试验 Lasegue征 直腿抬高加强试验 Bragard征 健腿抬高试验 Fajersztajn征 屈髋伸膝试验 Kernig征 颈静脉压迫试验 Naffziger征 仰卧挺腹试验屈颈试验股神经牵拉试验 影像学表现 X线平片1 椎间隙狭窄 可均称或不均称2 椎体后缘唇样肥大增生 骨桥或游离骨块3 脊柱生理曲度异常或出现脊柱侧弯4 髓核突入椎体形成许莫氏 Schmorl 结节 影像学表现 脊髓造影 将阳性或阴性造影剂 指空气 注入蛛网膜下腔 通过X线检查 观察脊髓及硬膜囊周围的组织状态及有无异常所见 称之为脊髓造影 80年代以前脊髓造影比较常用 80年代以后由于CT和MRI的问世 已基本替代脊髓造影 脊髓造影的方法 病人侧卧于X线检查床上 患侧在下 腰背部皮肤消毒 在L4 5椎间隙作腰椎穿刺 进入蛛网膜下腔 在注入造影剂前抽出相应数量的脑脊液 抽出时速度应缓慢 然后注入造影剂 伊索显 在X线电视下观察造影剂在蛛网膜下腔内的流动情况 发现病变时立即点片 正位 侧位 必要时摄双斜位片 影像学表现 脊髓造影1 向后正中突出 在椎间隙水平的造影剂侧位片示前缘呈凹陷 为突出椎间盘的压迹 深度约2 较大的压迹向后正中突出并常使神经根受压 2 向后外侧突出 正位及斜位片造影剂向单侧方压迹伴神经根偏斜 抬高或截断 神经根因水肿而增粗 3 向侧方突出 仅神经根鞘偏斜 移位或截断 硬膜囊多无形态改变 4 L5 S1椎间盘突出可被遗漏 因腰骶部硬膜外间隙较宽及硬脊膜尾部抬高变细 2020 5 21 31 可编辑 影像学表现 CT表现 腰椎间盘变性和膨出 对椎间盘变性的显示CT不如MRI敏感 退变的腰椎间盘可产生氮气 所谓 真空 现象 CT值为负值 在横断面CT扫描图象上腰椎间盘膨出表现为超出椎体边缘均匀光滑对称的软组织密度影 轮廓完整 其后缘呈凹陷状 也可隆突 硬膜囊前缘变平或有浅压迹 椎间盘内可见气体影 称为椎间盘 真空现象 影像学表现 CT表现 腰椎间盘突出症分三型 中央型 指位于中线者侧后型 指位于中线两侧椎管内者外侧型 指突出的中心位于椎管外者 影像学表现 CT表现 直接征象 1 腰椎间盘后缘向椎管内局限性突出的软组织块影 其密度与相应的腰椎间盘密度一致 形态不一 边缘规则或不规则 2 突出的腰椎间盘可有大小 形态不一的钙化 3 椎管内硬膜外可见髓核游离碎片 其密度高于硬膜囊 此患者适应骨科手术 不宜介入手术治疗 椎间盘后缘见软组织影突入椎管内 蛛网膜下腔和脊髓明显受压移位 影像学表现 CT表现 间接征象 硬膜外脂肪间隙移位 变窄或消失硬膜囊前缘或侧方及神经根受压移位 影像学表现 CT表现 椎间盘突出所致骨改变 脱出的髓核周围反应性骨质硬化 其形态不一 显示不规则 多位于椎体后缘表面 椎间盘突出致反应性骨硬化 影像学表现 CT表现 CT脊髓造影 CTM 在椎间盘病变中的诊断价值a 提高椎间盘突出的检出率 CTM表现为硬膜囊的一侧前外部变尖或消失 常有同侧神经根鞘的移位 b 明确椎间盘突出的类型c 判断硬膜囊 蛛网膜下腔和脊髓受压 移位情况d 鉴别椎间盘膨出和突出 判断椎间盘膨出的临床意义 影像学表现 MRI表现 MRI检查要优于CT检查 MRI扫描常用SE序列 GE序列或FLASH序列 主要特点是MRI是三维成像 即横断面 矢状面和冠状面三个方向观察脊柱的解剖结构 而且其信号的改变也直接反映了椎间盘组织的变化 CT主要是横断面扫描显示椎间盘的局部 影像学表现 MRI表现 椎间盘变性表现以低信号为主 其中还混杂有不规则的斑点状高信号 椎间盘变性时 其信号和形态改变于SET2加权像最为敏感 FLASH准T2加权像其次 而T1加权像则显示较差 变性椎间盘可出现 真空 现象或钙化 于FLASH准T2加权像和SET2加权像 T1加权像均表现为低信号 椎间盘变性与正常椎间盘区别 随年龄和含水分减少而胶原纤维增多 T1加权像显示椎间盘信号逐渐减弱且不均匀 椎间隙可变小 T2加权像显示早期变性髓核信号逐渐减弱 影像学表现 MRI表现 椎间盘膨出的MRI表现 于矢状面见变性的椎间盘向后膨出 后方的条状低信号呈现凸面向后的弧形改变 这一现象T2加权比T1加权像明显 横断面表现为边缘光滑的对称性膨出 硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑 对称的轻度压迹 影像学表现 MRI表现 椎间盘脱出MRI表现 脱出的髓核为扁平形 园形 卵园形或不规则形 T1加权像脱出髓核的信号比CSF高 比硬膜外脂肪信号低 界限分明 T2加权像脱出髓核可表现为或高或低的信号 信号强度比CSF低 比脊髓高 与硬膜囊外脂肪相比略低或略高 影像学表现 MRI表现 脱出或游离的间盘碎片周围环绕一低信号带 脱出的髓核如发出钙化可形成一 团块 于SET1加权像 N H 加权像和T2加权像 信号依次降低 MRI还能清楚地显示邻近椎间盘变性以及硬膜囊和脊髓受压的状况 影像学表现 MRI表现 CT平扫易将联合神经根或不对称的神经鞘与疝至侧隐窝内的髓核相混淆 而MRI可清楚证实神经周围有脑脊液间隙 借以区别于疝出的髓核 腰椎间盘突出的影像学表现与临床的有关问题 CT CTM MRI 骨扫描等现代诊疗技术的应用 使腰椎间盘突出症有了可靠的诊断依据 但对其临床不能过分依赖 以免犯诊断扩大化的错误 单凭X线 CT显示椎体后缘骨质增生 椎间盘突出或膨出显然不能完全诊断本病 如CTM和MRI发现有神经根受压 也不能确立诊断 如果影像学上有腰椎间盘突出或膨出 缺乏相应的临床症状和体征 也不能确立诊断 影像学上的表现必须与临床症状 体征相符合才能得出正确诊断 这样才能减少误诊或漏诊 谢谢大家 2020 5 21 62 可编辑