汪建平王磊中山大学附属第六医院 需要明确的几个概念 肛缘 臀部分开后手指能触及肛门口的位置肛缘距离 齿状线距离齿状线距离 肛缘距离 1 5cm左右 需要明确的几个概念 肛管 外科学肛管 起自肛提肌至肛缘 全长3 4cm 解剖学肛管 起自齿状线至肛缘 全长约1 1 5cm 是外科学肛管的中下部 需要明确的几个概念 低位直肠癌 暂无统一分界 欧美 上下 日本 上中下 低位吻合 吻合口位于腹膜返折以下者超低位吻合 吻合口位于肛提肌水平至肛缘之间 低位吻合 超低位吻合 低位直肠癌术式 不保肛手术 1 腹会阴联合切除术 APR 2 柱状经腹会阴切除术 CylindricalAPR 保肛手术 经腹手术方式 直肠低位前切除术 LARorDixon术 Parks术或Bacon术经括约肌间切除术 intersphinctericresection ISR 经肛局部切除术经骶后入路切除术Mason手术 低位直肠癌保肛手术适应证 肿瘤下缘距齿线 2cm病理为高中分化未侵及肛门括约肌及肛提肌低分化直肠癌应严格掌握适应症 常用的几种保肛术式 直肠低位前切除术 LARorDixon术 经括约肌间切除术 intersphinctericresection ISR 经腹 经肛拖出与肛管吻合术 ParksorBacon术 经骶后入路术式经肛局部切除术 直肠低位前切除术 LARorDixon术 游离肠系膜下动脉 游离侧腹膜 游离骶前 移除标本 完成吻合 手术要点 完成全直肠系膜切除 TME 充分游离直肠至肛提肌平面后用残端闭合器封闭远侧直肠拟切除线 经腹切除癌肿再用环形吻合器行直肠与近端结肠的对端吻合 常用的几种保肛术式 直肠低位前切除术 LARorDixon术 经腹肛门内括约肌切除术 简称内括约肌切除 ISR 经腹 经肛拖出与肛管吻合术 ParksorBacon术 经骶后入路术式经肛局部切除术 2010 10 深部 低位前切除 保存括约肌手术 Dixon术 经括约肌间切除术 ISR 超低位前切除 提肛肌 肛门外括约肌 肛门内括约肌 括约肌肌间沟 齿状线 齿状线 浅部 皮下部 经括约肌间切除 2010 10 部分ISR 经腹部的操作 经肛门的操作 Urinary bladder 肛门外括约肌 肛提肌 肌间沟 Hiltonline 深部 经括约肌间切除术 ISR 浅部 皮下部 肛门侧的切开线 次全ISR 全ISR 2010 10 1 沿括约肌间沟切开 3 标本切除后 全内括约肌切除步骤 充分冲洗 避免肿瘤细胞脱落 4 结肠肛管吻合 手术录像 2 缝线关闭肿瘤远端 手术要点 经腹完成TME 直肠游离至肛提肌平面经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤 分离内括约肌直至将直肠及内括约肌全部切除行结肠肛管吻合肿瘤远端切除长度至少应达1cm 外周4mm以上 对低分化腺癌或肿瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR 常用的几种保肛术式 直肠低位前切除术 LARorDixon术 经腹肛门内括约肌切除术 intersphinctericresection ISR 经腹 经肛拖出与肛管吻合术 ParksorBacon术 经骶后入路术式经肛局部切除术 Parks手术录像 经腹手术部分同ISR 经肛门手术部分 手术要点 经腹腔完成TME直肠癌切除经肛门剥离并环形切除齿状线以上全部残留直肠黏膜经肛门行结肠肛管吻合适用于肿瘤切除后肛提肌以上残留直肠不足2cm 难以完成盆腔内低位吻合 肿瘤分化较好的病例 常用的几种保肛术式 直肠低位前切除术 LARorDixon术 经腹肛门内括约肌切除术 intersphinctericresection ISR 经腹 经肛拖出与肛管吻合术 ParksorBacon术 经骶后入路术式经肛局部切除术 手术录像 手术优点 与经肛手术相比 该手术具有创伤小 手术操作简单 直肠病变显露良好等优点 能完全在直视下完成吻合术 无论多么低位的吻合均可顺利完成 常用的几种保肛术式 直肠低位前切除术 LARorDixon术 经腹肛门内括约肌切除术 intersphinctericresection ISR 经腹 经肛拖出与肛管吻合术 ParksorBacon术 经骶后入路术式经肛局部切除术 经肛局部切除术 TEM 适应证 适用于距肛缘4 18cm大的 无蒂的腺瘤 复发性腺瘤 低风险直肠癌 中分化到高分化 没有淋巴和神经浸润的T1期病变 经肛局部切除术 TEM 直肠镜直径4cm 轴长分12cm和20cm两种 以适应不同部位的病灶 经肛局部切除术 TEM 切除标本切除后镜下所见 TEM的优点 能达到直肠中上段部位视野暴露清晰 组织结构辨认准确切缘暴露良好 直肠壁的止血缝合精确 能避免由于重叠缝合引起的肠腔狭窄肿块完整切除不破碎 避免了肿瘤的污染 更有利于病理的准确分析TEM避免了大手术引起的并发症和腹部伤口 术后无痛 活动不受限 恢复快 TEM的缺点 手术操作难度大 在狭小空间切除缝合 只有很熟练的腹腔镜操作者经过特殊培训才能胜任此手术 而且培训费用较高手术设备价格昂贵 不利于在普通医院推广 新辅助治疗在低位直肠癌的作用 肿瘤降期增加保肛机会 提高保肛率减少手术时肿瘤细胞的播散 预防转移降低局部复发率 总结 低位直肠癌手术方式选择 直肠切除后如提肛肌上残留直肠 2cm 首选Dixon术式残留直肠 2cm 选用双吻合器试行吻合 成功率高残留直肠过短 低位吻合有困难时 可选作Parks结肠肛管吻合术或改良Bacon手术 对距肛缘5cm以下的直肠癌采用内括约肌切除术对于早期直肠癌 T1 2N0M0 及间质瘤 可考虑行TEM或经骶后入路术式 对T3N0和TxN1 2期直肠癌 联合术前新辅助治疗可提高保肛率 并降低局部复发率 成功归于 团结 合作 全方位