甲状旁腺功能减退症护理查房 刘栗君 主要内容 患者病史专科基础知识护理诊断护理措施讨论 基本资料 床号 13姓名 邹海芸性别 女年龄 16岁婚姻 未婚住院号 383458入院时间 2014年9月1日 现病史 患者主因 智力下降 行走不稳10 年 加伴呼吸困难2 天 患者入院前2 天 出现呼吸困难 张口呼吸 行走不稳加重 自觉全是乏力 伴头晕 站立行走困难 急诊收入神经内科后转入重症ICU 于9月2日以 甲状旁腺功能减退 转入内分泌科 患者呈昏睡状 球结膜水肿 双侧瞳孔等大等圆约0 25cm 对光反射灵敏 深静脉置管 保留胃管 尿管均通畅 固定好 T 36 0P 106次 分R 20次 分BP 110 66mmHgSPO2 98 入院诊断 线粒体脑肌病甲状旁腺功能减退症呼吸衰竭胸腔积液补充诊断 肺部感染电解质紊乱 高磷 低钙 相关检查 入院时T 36 0P 120次 分R 14次 分BP 90 60mmHgSPO2 78 辅助检查如下 9月1日 甲状旁腺素2 53pg ml电解质 血钙1 1mmol L 2 25 2 75 血磷2 91mmol L 0 97 1 61 镁0 68mmol L 0 7 1 1D 钠145 7mmol L 135 145 肝功 谷酰转肽酶60 6U L 32 谷草转氨酶105 3U L 35 谷丙转氨酶95 8U L 35 碱性磷酸酶152 5U L 42 141 白蛋白39 2G L 35 55 相关检查 头颅 胸部CT 双侧侧脑室 基底节区 丘脑多发钙化 双肺透光度减低云絮状密度增高影双侧胸腔及右侧叶间隙积液 心影增大膜增厚 相关检查 9月2日电解质 血钙1 88mmol L 血磷 1 91mmol L9月3日血常规 白细胞12 1 10 9 L 红细胞3 93 10 12 L 血红蛋白102g L 电解质 血钙1 56mmol L 血钾 3 49mmol L9月3日16 28电解质 血钙1 94mmol L 相关检查 9月3日16 28电解质 血钙1 94mmol L9月4日15 41电解质 血钙2 16mmol L9月4日18 39电解质 血钙1 76mmol L 肝功 谷酰转肽酶69 7U L 谷草转氨609 4U L 谷丙转氨酶1006U L 碱性磷酸酶166 4U L 白蛋白32G L9月5日肝功 谷酰转肽酶78 6U L 谷草转氨酶529 6U L 谷丙转氨酶950 3U L 碱性磷酸酶186 5U L 白蛋白34 3G L 血气提示代碱PH 7 557补充诊断 肝功异常 相关检查 9月6日肝功 谷酰转肽酶80 3U L 谷草转氨酶383 7U L 谷丙转氨酶784 2U L 碱性磷酸酶182 2U L 白蛋白34G L 血气提示代碱PH 7 449电解质 血钙1 83mmol L 血磷2 07mmol L9月7日肝功 谷酰转肽酶79 1U L 谷草转氨酶273 6U L 谷丙转氨酶601 7U L 碱性磷酸酶179 7U L 血气提示代碱PH 7 44电解质 血钙1 69mmol L 血磷2 04mmol L 0 97 1 61 相关检查 9月8日肝功 谷酰转肽酶78 1U L 谷草转氨酶197 5U L 谷丙转氨酶472 6U L 碱性磷酸酶165 3U L 白蛋白34G L 血气提示代碱PH 7 449电解质 血钙1 83mmol L 血磷2 03mmol L9月9日肝功 谷酰转肽酶80 5U L 谷草转氨酶137 7U L 谷丙转氨酶347 6U L 碱性磷酸酶169 4U L 白蛋白34G L 电解质 血钙1 92mmol L9月10日电解质 血钙1 78mmol L 血磷2 04mmol L 治疗 口服药 维D钙咀嚼片0 75g POq6h 10 9改为q4h 静脉 0 9 NS100ML 注射用头孢西丁2g ivgttq8h0 9 NS100ML 葡萄糖酸钙注射液2g ivgttqd0 9 NS250ML 注射用门冬氨酸钾镁2g ivgttqd辅酶Q10氯化钠注射液250ML ivgttqd 治疗 5 GS250ML 维生素c注射液4g 维生素B6注射液0 2g ivgttqd甲钴胺注射液0 5mg ivbid甘露醇注射液25g ivbid5 GS250ML 注射液复方甘草甜素160mg ivgttqd5 GS250ML 注射液复方二氯醋酸二异丙胺80mg ivgttqd维生素B1注射液0 1g imqd 护理 一级护理 病危 11 9病重 鼻饲流质饮食3 9改为流质饮食 11 9改为软质饮食床旁心电 血氧饱和度监测面罩吸氧5L MIN 4 9持续低流量氧气吸入 持续电动防压疮护理 q2h协助翻身 建立翻身卡监测血糖q0 5 4h视血糖情况调整监测时间会阴护理bid 3 9 口腔护理bid 11 9 深静脉置管护理 11 9 甲状旁腺的解剖 甲状旁腺激素的作用 PTH 将骨和骨细胞间骨液中的钙转运至血 刺激破骨细胞活动增强 使骨组织溶解 钙与磷大量入血 快速效应 延缓效应 促进远曲小管重吸收钙 抑制近曲小管重吸收磷 激活1 羟化酶 25 OH D3 1 25 OH 2D3 促进肠道吸收钙磷 血钙 血磷 破骨作用减弱 骨吸收降低 1 25 OH 2D3 肠道钙吸收 肾小管磷重吸收 尿磷排出 肾小管钙重吸收 尿钙排出 高血磷 低血钙 PTH缺乏 甲状旁腺功能减退症 概述 甲状旁腺功能减退症 甲旁减 是指PTH分泌过少和 或 效应不足而引起的一组临床综合征 概述 PTH合成释放与靶器官受体结合最后发生生理效应甲旁减的病因 PTH生成减少PTH分泌受到抑制PTH作用障碍临床主要特点 手足搐搦 癫痫样发作低钙血症 高磷血症 任何环节障碍 甲旁减 分类 继发性甲旁减 特发性甲旁减 低血镁性甲旁减 新生儿甲旁减 假性甲旁减 假 假性甲旁减 假性特发性甲旁减 PTH作用障碍 PTH生成减少 PTH分泌受到抑制 PTH结构异常无活性 病因 一 继发性甲旁减1 甲状腺或颈部手术误将甲状旁腺切除或损伤2 甲状旁腺手术或颈部放射治疗引起二 特发性甲旁减1 3可能与自身免疫有关 血中检出甲状旁腺抗体 可伴肾上腺皮质 甲状腺或胃壁细胞抗体 还可伴其他自身免疫性疾病 病因 三 低血镁性甲旁减镁离子为PTH释放所必需 严重低血镁暂时性抑制PTH的分泌 导致PTH明显降低或测不出 低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用 可逆的甲旁减四 新生儿甲旁减因母亲患甲旁亢 高钙血症抑制胎儿甲状旁腺功能所致 2020 5 21 24 可编辑 病因 五 假性甲旁减六 假 假性甲旁减七 假性特发性甲旁减 病理生理 破骨作用减弱 骨吸收降低 1 25 OH 2D3 肠道钙吸收 肾小管磷重吸收 尿磷排出 肾小管钙重吸收 尿钙排出 高血磷 低血钙 PTH缺乏 病理生理 神经肌肉兴奋性 白内障 手足搐搦惊厥 神经肌肉兴奋性 影响儿童智力体格发育 皮肤毛发指甲等外胚层改变 基底神经节钙化 低血钙高血磷 临床表现 甲旁减的症状取决于血钙降低的程度 持续时间以及下降速度一 神经肌肉应激性增加指端或口唇麻木刺痛 手足面部肌肉痉挛 手足搐搦 手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣面神经叩击征 Chvostek征 束臂加压试验 Trousseau征 Chvostek征用 叩诊槌或手指叩击面神经 位置在耳前2 3cm处 引起嘴角抽搐为阳性反应 嘴角抽搐分为1 4 1 是仅可察觉的嘴角抽动 2 是明显的嘴角抽搐 3 是面肌见轻微抽搐 4 是面肌明显抽搐 甲状旁腺功能减退可以诱发Chvostek征 Trousseau征也称陶瑟征 即用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压与舒张压之间持续3分钟 也可用手用力压迫上臂静脉 使手血供减少促发腕痉挛 阳性可能是碱中毒 低镁血症 低钾血症 低钙血症或者高钾血症 正常值 捆缚充气臂带与测量血压的方法相同 充气加压至收缩压与舒张压之间 多数要求持续3min 亦有要求达5min者 若不诱发出手足搐搦则为阴性反应 异常结果 若诱发出手足搐搦则为阳性反应 临床表现 二 神经 精神症状惊厥或癫痫样抽搐 易被误为癫痫大发作长期慢性低血钙 椎体外系症状 不自主运动 手足徐动 舞蹈病 震颤麻痹 走路不稳等 少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿自主神经功能紊乱 多汗 声门痉挛 气管呼吸肌痉挛 肠道 胆道 膀胱平滑肌痉挛精神症状 神经衰弱 多梦 烦躁 易激动 抑郁或精神病 临床表现 三 外胚层组织营养变性白内障 50 牙齿钙化不全 牙釉发育障碍 呈黄点 横纹 小孔等病变皮肤干燥脱屑 指甲出现纵嵴 眉毛稀少 毛发粗干易脱落 偶见斑秃或全秃 白色念珠菌感染可见于特发性甲旁减 白色念珠菌感染 甲旁减 Addison病 临床表现 其他转移性钙化多见于脑基底节 苍白球 壳核和尾状核 也可见于顶叶 额叶等处 头颅X线或脑CT检查 其他软组织 肌腱 脊柱旁韧带均可发现钙化心电图 QT时间延长 主要为ST段延长伴异常T波脑电图 癫痫样波 实验室检查 一 PTH生成减少或分泌受抑制血清总钙 2 2mmol L 低血钙有症状 血清总钙 1 88mmol L 游离钙 0 95mmol L 血磷 或正常血PTH 或正常血镁 一般 0 5mmol L 碱性磷酸酶正常二 PTH作用障碍或结构异常血PTH 诊断 有手足搐搦反复发作史面神经叩击征和束臂加压试验阳性异常结果 血钙 常2mmol L 血PTH 或正常滴注外源性PTH后 尿磷和尿cAMP明显增加 PTH生成减少所致甲旁减 继发性甲旁减或特发性甲旁减 治疗 一 发急性低钙血症的治疗发生手足搐搦 喉痉挛 哮喘 惊厥或癫痫大发作时 立即缓慢静注10 葡萄糖酸钙10 20ml 1 2小时后可重复注射 每日可1 3次 可辅以地西泮或苯妥英钠肌注 迅速控制搐搦和痉挛 治疗 二 间歇期处理甲旁减时 血钙在2 35mmol L时 即可出现明显高尿钙 治疗目标 减轻 控制临床症状 而不是将血钙提到正常范围 将血清钙保持在2 13 2 25mmol L之间 既可防止手足搐搦发作 又可使尿钙不至于过高 避免尿路结石 肾钙质沉积 肾功能减退 并可防止维生素D中毒 治疗 1 钙剂轻症仅高钙低磷饮食 长期口服钙剂 就能控制症状 保持血钙接近正常水平 一般不需降低血磷的药物 2 维生素D及其衍生物重症加用维生素D制剂 维生素D33万U 10万U d 1 OH D31 4ug d 1 25 OH 2D30 25 1 5ug d 维生素D停药后作用消失需2周 4月活性维生素D停药后3 5天作用即消失 治疗 3 补镁低镁血症者 立即将25 硫酸镁10 20ml加入5 G S中ivgtt 低镁血症纠正后 低钙血症也随之好转 门冬氨酸钾镁20 30ml tid po4 甲状旁腺移植对药物治疗无效或已发生各种并发症的患者可考虑同种异体甲状旁腺移植 护理问题 电解质紊乱与低钙 高磷有关头疼 球结膜水肿与颅内压增高有关有受伤的危险与低钙致手足搐搦有关有缺氧的危险与低钙致喉肌痉挛有关知识缺乏缺乏疾病保健和用药知识潜在并发症呼吸困难或窒息 手足抽搐等 电解质紊乱 相关因素 与低钙 高磷有关预期目标 纠正低钙 高磷护理评价 低钙 高磷恢复正常护理措施 1 给予高钙低磷饮食 适当限制肉类乳制品摄入 2 遵遗嘱治疗和用药 头疼 球结膜水肿 相关因素与颅内压增高有关预期目标头疼 球结膜水肿缓解护理评价头疼 球结膜水肿好转护理措施1 急性期卧床休息 帮助病人采取头高脚低位 2 为病人创造适宜的环境 避免吵闹 遵医嘱用药 有受伤 缺氧的危险 相关因素与低钙致手足搐搦 喉肌痉挛有关预期目标降低受伤 缺氧的危险护理评价无手足搐搦 喉肌痉挛发生 护理措施1 出现抽搐时应立即予以平卧 头偏向一侧 迅速用开口器或者舌钳以防止舌咬伤和舌后坠 绝对卧床休息 床旁守护 加床栏 防抓伤擦伤 备吸痰噐2 及时吸痰 吸氧 保持呼吸道畅通 建立静脉通道 3 心电监护 没15min巡视一次并嘱咐家属陪伴 密切监测患者心率 血压 神志 精神状态的改变 及时记录24h出入量 及时正确采集