城阳人民医院感染科郝岸华Email qingyi820329 霍乱 cholera 2 引言 感染性腹泻 infectiousdiarrhea 指由病原生物引起的 以腹泻为主要临床特征的一组肠道传染病腹泻每日3次或以上的稀便或水样便急性腹泻急性起病 病程2周以内迁延性腹泻超过2周但未超过2个月慢性腹泻反复发作 持续2个月以上 3 细菌病毒寄生虫 病原体的种类 感染性腹泻的主要病原体种类 种类主要病原体所致疾病细菌弧菌属O1群和O139群霍乱弧菌霍乱其他致泻性弧菌 如其他非O1群霍乱弧菌 副溶血性弧菌弧菌性肠炎拟态弧菌 河弧菌 霍利斯弧菌 弗尼斯弧菌等 志贺菌属痢疾志贺菌 福氏志贺菌 鲍氏志贺菌 宋内志贺菌细菌性痢疾沙门菌属鼠伤寒沙门菌 肠炎沙门菌 猪霍乱沙门菌等沙门菌肠炎埃希菌属 如大肠埃希菌 即大肠杆菌 肠产毒性大肠杆菌 ETEC 旅行者腹泻 婴幼儿腹泻肠侵袭性大肠杆菌 EIEC 痢疾样腹泻肠致病性大肠杆菌 EPEC 婴儿腹泻肠出血性大肠杆菌 EHEC 出血性肠炎弯曲菌属 如空肠弯曲菌 结肠弯曲菌等 弯曲菌肠炎葡萄球菌属 如金黄色葡萄球菌 急性胃肠炎 假膜炎肠炎厌氧芽孢梭菌属 如产气荚膜梭菌 艰难梭菌等 腹泻 伪膜性肠炎等耶尔森菌属 如小肠结肠炎耶氏杆菌等 小肠结肠炎芽孢杆菌属 如蜡样芽孢杆菌等 感染性腹泻其他菌属 如变形杆菌 土拉弗氏菌 亲水气单胞菌感染性腹泻类志贺毗邻单胞菌等 病毒轮状病毒 诺瓦克病毒 星状病毒 杯状病毒 冠状病毒病毒性腹泻肠腺病毒 小圆病毒等 诺如病毒寄生虫溶组织阿米巴原虫阿米巴痢疾隐孢子虫 兰氏贾第鞭毛虫 类圆线虫 结肠小袋虫等感染性腹泻 掌握 霍乱的临床特点 诊断标准和治疗原则熟悉 霍乱的病原学 流行病学病理解剖及实验室检查了解 霍乱的发病机制及预防 5 目的要求 霍乱 cholera 是由霍乱弧菌引起的一种烈性肠道传染病典型特征 急性起病 剧烈泻吐 脱水 电解质紊乱 酸碱失衡 严重可致周围循环衰竭和急性肾功能损害 6 概述 2004年8月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议修订 中华人民共和国传染病防治法 法定传染病分三类 共39种 甲类2种 乙类26种 丙类11种 7 概述 甲类 强制管理 鼠疫 霍乱 2号病 8 概述 乙类 严格管理 传染性非典型肺炎 艾滋病 病毒性肝炎 脊髓灰质炎 人感染高致病性禽流感 麻疹 流行性出血热 狂犬病 流行性乙型脑炎 登革热 炭疽 细菌性和阿米巴性痢疾 肺结核 伤寒和副伤寒 流行性脑脊髓膜炎 百日咳 白喉 新生儿破伤风 猩红热 布鲁氏菌病 淋病 梅毒 钩端螺旋体病 血吸虫病 疟疾 人感染猪链球菌病 甲型H1N1 9 概述 丙类 监测管理 流行性感冒 流行性腮腺炎 风疹 急性出血性结膜炎 麻风病 流行性和地方性斑疹伤寒 黑热病 棘球蚴病 包虫病 丝虫病 除霍乱 细菌性和阿米巴性痢疾 伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病手足口病 10 概述 11 柴科夫斯基 俄国 天鹅湖剧照 1893年 柴可夫斯基在11月1日喝了不清洁的水 很快出现了霍乱症状 并在11月5日陷入昏迷 次日凌晨3时就去世了 柴可夫斯基的母亲是在1850年列宁格勒的一次霍乱大流行中死亡的 12 概述 霍乱被认为 曾摧毁地球的最可怕瘟疫之一 霍乱被认为 曾摧毁地球的最可怕瘟疫之一 13 概述 14 海地霍乱 1883年第五次大流行时 从病人粪便中发现霍乱弧菌明确本病病原体第六次大流行 或许包括第五次大流行 与古典生物型霍乱弧菌有关1961年第七次世界大流行 则以埃尔托生物型霍乱弧菌为主第八次世界大流行趋向 O139型 1992年 印度 孟加拉等地 15 流行病学 津巴布韦 年 月至 年 月历时一年的霍乱疫情 在那场疫情中 津巴布韦总计出现 万例霍乱确诊病例 其中 人死亡 霍乱2天内带走了Chigudu家的5个孩子 之后照顾他们的奶奶和姨妈也相继死去 只留下母亲独自悲伤绝望 16 流行病学 津巴布韦男子正在挖掘坟墓 霍乱已造成津巴布韦几千人丧生 17 流行病学 18 19 1935年至第二次世界大战期间 日本帝国主义曾先后在我国东北 广州及南京等地建立制造细菌武器的专门机构 并于1940年至1942年在我国浙江 湖南及江西等地撒布过鼠疫和霍乱等病菌 我国霍乱感染情况 20 2010年08月16日广州天河佛山南海发生两起霍乱病例2010年09月04日安徽蒙城霍乱33患者痊愈出院5人仍隔离2010年09月10日江苏淮安一中学暴发霍乱疫情确诊19例 21 流行病学 2008年11月4日 海南大学因霍乱疫情封校 22 流行病学 学生宿舍消毒 全球 持续44年 波及5个大洲140个以上的国家和地区 报病470万例以上 死亡12万例以上 中国 持续44年 波及29个省 自治区 直辖市 报病34万例以上 死亡5500例以上 23 流行病学 24 疫情报告 据WHO统计 自2016年10月以来 也门暴发最为严重的霍乱疫情 截至目前已造成612703例感染病例 造成2048位患者死亡 而目前一些区域仍有新的病例出现 疫情并未得到有效的控制 目前每天仍有近3000例新感染病例发生 联合国儿童基金会及世界卫生组织称此次霍乱疫情为 世界上最严重的霍乱疫情 孩童约占病例总数半数 死亡人数的四分之一 联合国表示 这场流行病是由内战造成的 造成1570万人无清洁饮水或卫生 25 疫情报告 世界卫生组织统计的年度霍乱报告指出 当前全球仍处于霍乱第七次大流行中 且不断出现新的形势 霍乱疫情的暴发处理仍是当前面临的重大公共卫生问题 有鉴于此 近期美国食品和药品监督管理局 FDA 首次批准上市了一种预防霍乱的疫苗 来帮助人们远离霍乱困扰 一 分类WHO腹泻控制中心分类 O1群霍乱弧菌 主要 古典生物型 埃尔托生物型 非O1群霍乱弧菌 O139霍乱弧菌 1992年孟加拉霍乱流行 O2 O138为非流行株 不典型O1群霍乱弧菌 没有致病性 26 病原学 二 染色及形态霍乱弧菌是革兰染色阴性 呈弧形及逗点状杆菌 长约1 5 3 0um 宽约0 3 0 4um 菌体尾端有一鞭毛 活动活泼 在暗视野悬滴镜检可见穿梭状运动 患者粪便直接涂片可见弧菌纵列呈 鱼群 样 其中O139霍乱弧菌在菌体外还有荚膜 27 病原学 病原学 28 29 直接涂片染色呈 鱼群 样 病原学 30 镜检下的鱼群状的革兰阴性霍乱弧菌 三 培养特性普通培养基中生长良好 属兼性厌氧菌碱性环境中生长繁殖快增菌培养常用PH8 4 8 6的1 碱性蛋白胨水O139霍乱弧菌能在无氯化钠或30g L氯化钠蛋白胨水中生长 但不能在80g L氯化钠浓度下生长 31 病原学 32 病原学 在碱性蛋白胨水中培养的霍乱弧菌室温6小时后 在气液交界面可见生长 碱性蛋白胨水是用于可疑霍乱病例的粪便或直肠拭子的转移培养基 霍乱弧菌在TCBS平板 硫代硫酸盐柠檬酸盐胆盐蔗糖琼脂培养基 上的菌落特征 33 病原学 四 抗原结构菌体抗原 O 耐热 特异性高 分群 分型鞭毛抗原 H 不耐热 共有霍乱弧菌的致病力包括 鞭毛运动 粘蛋白溶解酶 粘附素 霍乱肠毒素 内毒素及其他毒素 34 病原学 五 毒素肠毒素 神经氨酸酶 血凝素 内毒素 菌体裂解 霍乱肠毒素 choleratoxin CT 霍乱症状不耐热 56 30min即被破坏A B两个亚单位 35 病原学 六 抵抗力对热 干燥 酸及消毒剂均敏感煮沸或0 2 0 5 过氧乙酸溶液可立即将其杀死正常胃酸中仅能存活5分钟 但在自然环境中存活时间较长 如在江 河 井或海水中埃尔托生物型霍乱弧菌能生存1 3周 在藻类或甲壳类动物中的存活期还可延长 36 病原学 37 生物学特征 怕热不怕冷 怕干不怕湿 怕酸不怕碱 怕茶不怕奶 惧怕含氯消毒剂 病原学 1 传染源 主要传染源 病人 带菌者 重型排菌多轻型及带菌者不易发现 活动自由 故在疾病传播上起着重要作用 其他 水生生物等作为传染源和储存宿主 38 流行病学 2 传播途径病人及带菌者的粪便或排泄物污染水源或食物后可引起霍乱爆发流行 日常生活接触和苍蝇亦起传播作用 霍乱弧菌能通过传染鱼虾等水产品引起传播 39 流行病学 40 肠道传染病 41 3 易感人群普遍易感 新区成人易感 流行区小儿 外来人口易感 隐性感染高 病后产生抗菌 抗毒抗体 可获短期免疫力 可再次感染 近年来流动人口在某些地区是主要的发病人群 42 流行病学 4 流行季节与地区在我国霍乱流行季节为夏秋季 以7 10月为多 流行地区主要是沿海一带如广东 广西 浙江 江苏 上海等省市为多 43 流行病学 5 O139霍乱的流行特征来势凶猛 传播快 散发 病例无家庭聚集性 发病以成人为主 男性多于女性 主要经水和食物传播 人群普遍易感 与O1群及非O1群其他弧菌感染无交叉免疫力 地区分布与埃尔托型霍乱相一致 病人及带菌者为传染源 44 流行病学 发病机制与病理解剖 45 发病机制人体食入霍乱弧菌后是否发病 主要取决于机体的免疫力和食入弧菌的量 正常胃酸可杀灭一定数量的霍乱弧菌 口服活菌苗可使肠道产生特异性IgM IgG和IgA抗体 阻止弧菌黏附肠壁而免于发病 霍乱肠毒素 CholeratoxinCT 46 47 GM1 肠毒素的受体 神经节苷脂 AC 腺苷酸环化酶 48 cAMP 环磷腺苷 cAMP作用 细胞分泌功能增强 细胞内水及电解质大量分泌 抑制肠绒毛对钠的吸收 并主动分泌氯化钠 导致水及电解质大量丧失 腺苷酸环化酶持续活化 发病机制 49 50 发病机制 51 发病机制 二病理生理1 水和电解质紊乱霍乱患者由于剧烈的腹泻和呕吐 体内水和电解质紊乱 严重脱水患者可出现循环衰竭 进一步引起急性肾衰竭 52 53 霍乱病人的粪便为等渗性 其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的2 5倍 二病理生理 二病理生理2 代谢性酸中毒主要由于腹泻丢失大量碳酸氢根 失水导致的周围循环衰竭 组织因缺氧进行无氧代谢 因而乳酸产生过多可加重代谢性酸中毒 急性肾衰竭 不能排泄代谢产生的酸性物质 也是引起酸中毒的原因 54 三病理解剖本病主要病理变化为严重脱水 脏器实质性损害不严重 皮肤苍白 干瘪 无弹性 皮下组织和肌肉脱水 心 肝 脾等脏器因脱水而缩小 内脏浆膜干粘 肠内积满米泔水样液体 胆囊内充满粘稠胆汁 肾小球和肾间质毛细血管扩张 肾小管变性和坏死 小肠仅见苍白 水肿 粘膜面粗糙 55 三病理解剖死亡病人的主要病理变化为严重脱水现象 尸僵出现较早 皮肤干燥发绀 皮下组织及肌肉干瘪 56 57 58 59 临床表现 潜伏期 1 3天 3小时 7天 病前1 2天可有乏力 头昏等前驱症状多为突然发病古典生物型和O139型霍乱弧菌引起的疾病 症状较重埃尔托生物型所致者常为轻型 隐性感染较多 60 2020 5 21 61 可编辑 典型表现分三期 泻吐期脱水期恢复期或反应期 62 临床表现 一 吐泻期 数小时至1 2天腹泻第一个症状特点为无发热 无里急后重感 多数不伴腹痛 排便后自觉轻快感 黄色水样便或米泔水样便 有肠道出血者排出洗肉水样便 无粪臭 大便量多次频 每日可达数十次 甚至排便失禁 O139血清型霍乱的特征 发热 腹痛比较常见 达40 50 而且可以并发菌血症等肠道外感染 63 临床表现 一 吐泻期呕吐一般发生在腹泻后 先泻后吐 多为喷射状 少有恶心 呕吐物初为胃内食物 后为水样 严重者可呕吐米泔水样液体 轻者可无呕吐 64 临床表现 65 喷射性呕吐 米泔水样大便 66 二 脱水期 频繁的泻吐使病人迅速出现脱水 电解质紊乱和代谢性酸中毒 严重者出现循环衰竭 此期一般为数小时至2 3天 病程长短主要取决于治疗是否及时和正确与否 67 临床表现 二 脱水期由于严重泻吐引起水和电解质丧失可出现以下表现 脱水 分度见表 肌肉痉挛 低钠 腓肠肌及腹直肌 低钾 尿毒症 酸中毒 周围循环衰竭 68 临床表现 脱水分度 69 轻度中度重度皮肤弹性轻度减低中度减低明显减低皮皱恢复时间1 2秒2 5秒5秒以上眼窝稍凹陷明显凹陷深度凹陷指纹正常皱瘪干瘪声音正常轻度嘶哑嘶哑或失声神志正常呆