曲靖医学高等专科学校临床医学系外科教研室 第四章外科病人的体液失衡 概述体液平衡的调节 一 体液的量 分布及其组成体液的主要成分是水和电解质 正常人的体液量 占体重 分布 细胞内液 细胞外液功能性无功能性功能性细胞外液 能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡 这部分组织液称为 无功能性细胞外液 其维持体液平衡的作用甚小 但他们具有各自的功能 称为 如 脑脊液 关节液 消化液等 细胞内 外液的电解质浓度 mmol L 血浆组织间液细胞内液阳离子Na 14214612K 44150Ca2 5310 7Mg2 217阴离子Cl 1031143HCO3 242710SO42 11 HPO4222116Protein16540 体液平衡 水平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡 体液平衡及渗透压的调节 维持正常的渗透压1 神经调节缺水或输盐过多 渗透压 下丘脑渗透压感受器 口渴 饮水 维持正常渗透压2 内分泌调节下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统失水 渗透压 下丘脑垂体后叶 抗利尿素 远曲小管再吸收 维持正常渗透压 维持正常的血容量肾素 血管紧张素 醛固酮系统血容量减少 血压下降 刺激肾小球远曲小管致密斑交干神经兴奋压力感受器 Na感受器 肾小球旁细胞肾素增加 血管紧张素原维持正常血容量和血压 血管紧张素 血管紧张素 小动脉收缩 肾上腺皮质网状带 醛固酮分泌增加 远曲小管排K H保Na Nacl 水再吸收 酸碱平衡的维持机体通过体液缓冲系统 肺的呼吸和肾的排泄 保持血液pH值在7 35 7 45之间 以维持正常的生理和代谢功能 1 血液的缓冲系缓冲酸缓冲碱H2CO3HCO3 H H2PO4 HPO4 H HHbHb H HhbO2HbO2 H HPrPr H HCO3 H2CO3 20 1 2 肺的呼吸pH H2CO3 呼吸中枢兴奋 呼吸增快加深 CO2排除 pH H2CO3 时则相反 3 肾脏的排泄最主要排除固定酸和过多碱机制为 Na H 交换 排H HCO3 的重吸收 产生NH3并与H 结合成NH4 尿的酸化 排H 体液代谢的失调 第一节水 电解质平衡紊乱 一 水和钠的代谢紊乱 一 等渗性缺水isotonicdehydration 二 低渗性缺水hypotonicdehydration 三 高渗性缺水hypertonicdehydration 等渗性缺水 外科最容易发生水和钠等比例丢失血清钠 细胞外液的渗透压正常 等渗性缺水 病因1 消化液的急剧丧失 肠外瘘大量呕吐腹泻等2 体液丧失在感染区或软组织区 腹腔感染肠梗阻烧伤早期等 等渗性缺水 病理血容量下降 肾入球小动脉壁上压力感受器受压 肾素 醛固酮系统兴奋 水钠重吸收 尿量 等渗性缺水 病因 临床表现1 缺水 舌干燥 眼窝凹陷 皮肤干燥 松弛 少尿等2 缺钠 恶心 厌食 乏力 无明显口渴3 血容量下降 短时间大量丧失达体重5 以上可出现休克症状 4 可伴有有酸碱平衡失调 5 实验室检查 血浓缩 Na 142mmol L 尿比重 血气分析 等渗性缺水 诊断1 存在引起等渗性缺水的病因2 临床表现明确诊断3 实验室检查 等渗性缺水 治疗 极积治疗原发疾病 迅速扩容 常用平衡液 每丧失体重1 补600ml 生理量 预防低血钾 尿量 40ml h才可补钾 低渗性缺水 失钠多于失水细胞外液呈低渗透状态 低渗性缺水 病因钠丢失过多或补充过少者消化液持续性丢失 反复呕吐 长期胃肠减压大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多 低渗性缺水 病理细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收 尿量 早期 血容量 肾素醛固酮兴奋 重吸收 尿少 剌激垂体后叶 ADH 低渗性缺水 临床表现 低渗性缺水 诊断病史临床表现实验室检查 血液浓缩 血钠降低 尿比重 1 010 尿钠 低渗性缺水 治疗1 积极治疗原发疾病2 纠正低渗 补充血容量 轻度缺钠 尽量口服 重度缺钠休克 首先补足血容量 晶体 胶体 2 3 1 以改善循环 酌情给高渗盐水 监测血气和电解质 尿量 40ml h补钾 纠正酸中毒 高渗性缺水 失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态 高渗性缺水 病因1 水分摄入不足 如吞咽困难 高渗溶液补充过多 2 水分丧失过多 如高热出汗 大面积烧伤暴露疗法等 高渗性缺水 病理细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴 尿少 尿比重高 由于脑细胞内的脱水 故临床上常出现中枢神经系统症状 2020 5 21 27 可编辑 高渗性缺水 临床表现根据缺水程度分为三度 轻度缺水 2 4 中度缺水 4 6 重度缺水 6 高渗性缺水 诊断病史临床表现实验室检查 血液浓缩 尿比重 血Na 150mmol L 高渗性缺水 治疗 积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水用5 GS及低渗盐液 0 45 NaCl 补液量 临床估算 每丧失体重 补液400 500ml 理论计算 测血气电解质 尿量 40ml h补钾 补液后还存在酸中毒 用碱性药 为什么高渗脱水还需补钠 高渗脱水是缺钠与缺水同时存在 由于缺水更多 血液浓缩 才使血钠浓度增高 而总量仍然是减少的 二 体内钾的异常 一 低钾血症hypokalemia最常见 二 高钾血症hyperkalemia 体内钾总含量的98 存在于细胞内 是细胞内最主要的电解质 细胞外液的含钾量仅是总量的2 但它具有重要性 正常血清钾浓度为3 5 5 5mmol L钾的生理功能 1 参与 维持细胞正常代谢 2 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 3 维持神经肌肉的兴奋性 4 维持心肌的正常功能 低钾血症 血钾 5 5mmol L 血钾 3 5mmol L 低钾血症 病因 摄入不足 进食不足补液时补钾不足 排出过多 肾性丢失 利尿剂 肾衰多尿期肾外丢失 呕吐 肠瘘 持续胃肠减压 向细胞内转移 如 使用胰岛素 碱中毒 低钾血症 病理低钾出现代谢性碱中毒 反常性酸性尿 低钾血症 临床表现神经肌肉的应激性 肌无力 最早的表现 四肢 躯干 呼吸 腹胀 肠麻痹 腱反射 软瘫 心电图异常 波降低 变平或倒置 段降低 出现 波 低钾血症 治疗 积极治疗原发疾病 补钾原则 能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意 不宜过浓 40ml 不宜过多 3 5g d 8g d分次补给 临床常用10 KCl 因为Cl 有助于减轻碱中毒 同时增强肾的保钾作用 高钾血症 血钾 5 5mmol L 高钾血症 病因 摄入过多如 输库血 输入钾太多 排泄少如 肾衰 细胞内移出如 酸中毒 高钾血症 临床表现无特异性 可有神志淡漠 感觉异常 肢体软弱 严重者有循环障碍的表现 心律变慢并心律不齐 最危险时可心跳骤停 心电图改变 波高尖 间期延长 波增宽 间期延长 高钾血症 诊断1 有引起高血钾的病因 出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾 2 查血钾 5 5mmol L而确诊3 心电图有辅助作用 高钾血症 治疗 停止钾的进入 迅速降血钾 促进钾进入细胞内 5 NaHCO3 胰岛素5g 1U静脉滴注 促进钾的排泄 阳离子交换树脂 加导泻药 透析 积极预防心律失常 10 葡萄糖酸钙 低钙血症 低钙血症 血清钙低于2 25mmol L病因 急性重症胰腺炎 甲状旁腺受损伤 肾功能衰竭 胰瘘或小肠瘘 临床表现 神经肌肉兴奋性增强 治疗 纠正原发病 同时用葡萄糖酸钙或氯化钙静注 以缓解症状 第二节酸碱失衡 代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱失衡 代谢性酸中毒 原发改变为血中NaHCO3减少 多伴有高钾血症 分阴离子间隙升高和正常两类 是外科最常见的酸碱平衡失调 Thankyou 2020 5 21 53 可编辑