小儿腹泻的鉴别和初步处理 李静 定义 小儿腹泻 或称腹泻病 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征 是我国婴幼儿最常见的疾病之一 6个月 2岁婴幼儿发病率高 一岁以内约占半数 是造成小儿营养不良 生长发育障碍的主要原因之一 感染性腹泻病非感染性 肠炎痢疾霍乱 食饵性腹泻症状性腹泻病过敏性腹泻病其他 病毒细菌真菌寄生虫 腹泻的易感因素 婴幼儿消化功能未成熟胃肠道负担重机体防御功能差肠道菌群失调人工喂养 主要病原是 病毒 细菌 真菌 寄生虫 1 病毒感染 轮状病毒 Rotavirus NorwalkV ECHOV coxsackieV 冠状病毒 星状病毒等 病毒腹泻发生在秋冬季节 一 感染因素 病因 肠道内感染 2 细菌感染 夏季多见 1 致腹泻大肠杆菌 已知菌株分5组a 致病性大肠杆菌 EPEC b 产毒性大肠杆菌 ETEC c 侵袭性大肠杆菌 EIEC d 出血性大肠杆菌 EHEC e 粘附 集聚性大肠杆菌 EAEC 2 空肠弯曲菌 3 耶尔森氏菌 4 其他 变形杆菌 金葡菌等 3 真菌 白色念珠菌 曲菌 毛霉菌 4 寄生虫 蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫 隐孢子虫 肠道外感染中耳炎 上感 肺炎等 二 非感染因素 喂养不当 过敏性腹泻 原发性或继发性双糖酶缺乏 气候因素 饮食因素 过冷过热 分泌型 肠腔内电解质分泌过多渗出型 炎症所致的液体大量渗出渗透型 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质肠道功能异常 肠道运动功能异常 发病机制 1 病毒性肠炎 轮状病毒 一 感染性腹泻 1 病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞 细胞变性 坏死 脱落 吸收功能障碍 2 继发性十二指肠双糖酶活力降低 消化不全产物积滞肠腔 渗透性腹泻 3 载体减少 上皮细胞钠转运功能障碍 水 电解质进一步丧失临床上以水样便为特征 病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制 粘膜受累 绒毛破坏 绒毛缩短微绒毛肿胀 紊乱并脱落线粒体 内质网膨胀 双糖酶活性下降 载体减少 消化吸收面积减少 双糖 乳糖 吸收减少 葡萄糖钠与载体结合偶联转运障碍 糖 脂肪吸收减少 1分子乳糖 6分子乳酸 渗透压增加 水样腹泻 ETEC所致腹泻 由于病原菌不侵入肠上皮细胞 故肠上皮细胞无充血坏死 对钠和糖的偶联转运不受影响 双糖酶活性不受影响 而是以肠腺分泌增加为主 称分泌性腹泻 大便呈水样 蛋花汤样 无红细胞 白细胞 2 细菌性肠炎病原菌不同 发病机理不同 1 肠毒素性肠炎以ETEC为例 ETEC 在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖 不耐热肠毒素 LT 肠毒素 耐热肠毒素 ST 激活 激活 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATPcAMP GPTcGMP 抑制小肠吸收Na Cl 和水 并促进Cl 分泌 大量水样便 肠液中Na Cl 和水总量增多 超过结肠吸收限度 2 侵袭性肠炎 细菌直接侵袭肠粘膜组织 使粘膜发生炎症改变 充血 水肿 炎细胞浸润引起渗出和溃疡 称为渗出性腹泻 临床上以粘液血便为特征 大便镜检见大量红细胞 白细胞 如EIEC 空肠弯曲菌 鼠伤寒等 二 非感染性腹泻 发酵腐败 肠腔内渗透压增高 临床上多为糊状便 稀便或蛋花汤样便 伴酸臭味 食物质 量不当 细菌上移并繁殖内源性感染 分解食物 有机酸 乳酸 乙酸 胺类 肠蠕动增加 肝解毒功能不全 毒素进入血循环 中毒症状 腹泻 脱水 电解质紊乱 酸中毒 急性腹泻 病程 2周 一 腹泻的共同临床表现 1 轻型腹泻1 多为饮食因素 肠道外感染或肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起 2 胃肠道症状 大便 10次 日 量不多稀便或蛋花汤样 大便镜检大量脂肪球 3 无明显脱水及全身中毒症状 临床表现 2 重型腹泻1 多由肠道内感染所致2 全身中毒症状明显3 胃肠道症状明显 纳差 呕吐 大便 10次 日 数十次 大便蛋花汤样 水样 少许粘液或血便 4 伴水 电解质 酸碱平衡紊乱 5 大便检查 可见脂肪球 白细胞 迁延性腹泻 病程2周 2个月 慢性腹泻 病程2个月以上 病因 感染 过敏 酶缺陷 免疫缺陷 药物因素 营养不良等发病机制 消化功能障碍 粘膜损害 免疫功能低下 菌群失调 脱水程度 指患儿现存体液渗透压的改变等渗脱水 水与电解质等比例损失血钠 130 150mmol L主要是细胞外液丢失此类型脱水临床最多见 脱水性质 2020 5 21 25 可编辑 低渗脱水失钠 失水血钠 130mmol L细胞外细胞内渗透压低脑细胞水肿易休克 脑细胞水肿出现神经系统症状多见于营养不良儿伴腹泻 高渗性脱水失水 失Na 血清钠 150mmol L抗利尿激素分泌增多外内水渗透压高 口干 烦渴 激惹 出现神经系统症状 脑细胞脱水 代谢性酸中毒 1 腹泻丢失大量碱性物质 2 进食少 脂肪氧化 酮体增多 3 血容量减少 血液浓缩 循环迟缓 组织缺氧 乳酸堆积 4 肾血流量不足 尿量减少 排酸保碱功能低下 原因 临床表现 根据CO2 CP分轻 中 重三度18 1313 9 9mmol L呼吸稍快深快呼气凉酮味口唇樱红色精神神萎烦躁消化恶心呕吐 原因 1 进食少 钾摄入量不足 2 呕吐 腹泻丢失大量钾 3 血钾被稀释 4 钾向细胞内转移 5 利尿后排钾 6 糖原合成消耗钾血钾 3 5mmol L 正常3 5 5 5mmol L 低钾血症 由于摄入少 吸收不良 体内钙 镁减少多见于活动性佝偻病和营养不良患儿 主要表现为手足搐搦和惊厥 低钙 低镁血症 二 几种特殊类型肠炎的临床表现 1 轮状病毒肠炎 1 冬秋季发病 2 6月 2岁多见 3 起病急 伴发热和呼吸道症状 中毒症状较轻 4 呕吐较多 先吐后泻 5 大便为水样或蛋花汤样 次数多 量多 水多 6 多为自限性疾病 病程7天左右 2 大肠杆菌肠炎5 8月发病 1 ETEC 产毒性 症状轻重不一 大便呈蛋花汤样 水样 大便镜检 无白细胞脂肪球 2 EIEC 侵袭性 起病急 中毒症状重 高热 休克 甚至惊厥 1岁以内尤易感染 腹痛 里急后重 大便呈粘液脓血 大便镜检 大量白细胞 红细胞 3 EPEC 致病性大肠杆菌 起病较缓 大便黄绿色或蛋花汤样伴粘液镜检 有少量白细胞 多在新生儿室流行或侵袭体弱儿 4 EHEC 出血性大肠杆菌 潜伏期3 7天 急性腹痛 低热或不热 呕吐 水样便或血水样便 镜检大量红细胞 并发症 溶血尿毒综合征 血小板减少性紫癜 3 抗生素诱发的肠炎 1 金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后 与菌群失调有关 中毒症状重发热 休克 电解质紊乱 大便暗绿色 粘液多可有血便 镜检大量脓球 涂片见革兰氏阳性球菌培养有葡萄球菌生长 凝固酶阳性 2 伪膜性小肠结肠炎 难辨梭状芽胞杆菌所致 产生肠毒素和细胞毒素 使用抗生素1周内或停药4 6周发病 黄绿色水样便或血便 可见伪膜 可有脱水 电解质紊乱 酸中毒 腹痛 胀 全身中毒症状 结肠镜 厌氧菌培养助诊 3 真菌性肠炎 多发生在体弱 长期用广谱抗生素 激素小儿 身体其它部位有真菌感染体征 大便稀烂 泡沫较多 有粘液 豆腐渣样 镜检有真菌孢子 假菌丝 4 鼠伤寒沙门氏菌肠炎 多为2岁以下婴幼儿 尤其是新生儿 幼婴 年龄愈小 病情愈重 并发症越多 可引起败血症 脑膜炎 起病较急 发热 腹泻 腹胀 大便性质易变 新生儿可间歇排白色粘冻样便 镜检有红 白细胞和脓细胞 预后 新生儿 幼婴不及时治疗预后差 部分病儿病后排菌达2月以上 实验室检查 1 血常规2 大便常规3 血液生化检查4 十二指肠液检查 诊断与鉴别诊断 诊断 1 大便次数比平时增2 大便性状改变注意有无水 电解质紊乱及酸碱失衡 病因 鉴别诊断 一 大便无或偶见白细胞者 如轮状病毒 ETEC 寄生虫 肠道外感染 1 生理性腹泻2 导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 二 大便有较多白细胞者1 菌痢2 坏死性肠炎 治疗 原则 调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症 一 饮食疗法 二 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 三 控制感染 大肠杆菌 空肠弯曲菌耶尔森氏菌 鼠伤寒 氨苄 红 氯霉素 头孢 SMZCO等 金葡肠炎 新青 万古霉菌 制霉菌素 克霉唑寄生虫 梨形鞭毛虫 可用灭滴灵 病毒 非侵袭性细菌 一般用支持疗法 侵袭性细菌所致肠炎 使用抗生素 四 微生态疗法 五 肠粘膜保护剂 六 对症治疗腹胀 补钾 肛管排气止吐 VitB6 胃复安止泻 前3天避免用止泻药 1 合理喂养2 培养良好卫生习惯3 加强护理4 做好消毒隔离5 避免长期滥用广谱抗生素6 接种轮状病毒疫苗 预防 口服补液盐 ORS WHO1967年规定其成分是氯化钠3 5克 碳酸氢钠2 5克 氯化钾1 5克和葡萄糖20克 加水至1000毫升后饮用2006年WHO公布新配方为 氯化钠2 6克 氯化钾1 5克 枸橼酸钠2 9克 无水葡萄糖13 5克 加水至1000毫升后饮用 护理要点 1 评估患儿既往健康史 身体状况 家长心态 2 观察要点 营养 有无脱水征象 体温 皮肤等3 护理措施 调整饮食 纠正脱水 经口 静脉 4 严密观察病情5 健康教育6 护理评价 2020 5 21 50 可编辑