生理学 24 王会平 4 精神障碍护理 24 冯怡 7 第六章精神疾病治疗过程的护理 冯怡浙江省立同德医院护理部主任浙江省护理学会副秘书长浙江省心理卫生协会常务理事 课时目标 1 掌握抗精神病药 抗抑郁药 抗躁狂药物的不良反应 用药时的护理措施 2 熟悉各种常用药物和适应症 禁忌症 常见不良反应 3 了解心理治疗的概念 精神疾病的治疗方法 精神疾病的治疗方法 精神治疗 心理治疗 心理咨询 躯体治疗 药物治疗 物理治疗 其他治疗 第一节精神药物应用与护理 精神药物分类1 抗精神病药2 抗抑郁药3 抗焦虑药4 抗躁狂药 一 抗精神病药的应用 抗精神病药亦称精神阻滞剂 用于治疗幻觉 妄想 思维形式障碍 情感行为障碍等严重的精神障碍 主要用于精神分裂症的治疗 一 分类 典型抗精神病药物 阻断中枢多巴胺D2受体 在治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高 代表药物为氯丙嗪 氟派啶醇等 非典型抗精神病药物 阻断5 HT2A和D2受体 治疗中较少产生锥体外系副反应和催乳素水平升高 代表药物为氯氮平 利培酮 奥氮平等 二 临床应用 抗精神病药物的治疗作用 1 抗精神病作用 即抗幻觉 妄想作用 治疗阳性症状 和激活作用 治疗阴性症状 2 非特异性镇静作用3 预防疾病复发作用 1 适应证 主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发 控制躁狂发作 以及用于其他具有精神症状的非器质性或器质性精神障碍 2 禁忌证 严重的心血管疾病 肝 肾疾病 严重的全身性疾病 甲状腺功能亢进 减退 闭角型青光眼 既往有同种药物过敏史者禁用 白细胞过低 老年人 孕妇和哺乳期妇女慎用 三 不良反应与处理 抗多巴胺能效应 锥体外系反应 抗胆碱能副反应抗肾上腺素能效应其他不良反应精神方面的副反应恶性综合症 锥体外系反应 锥体外系反应是抗精神病药物治疗中最常见的神经系统不良反应 1 震颤麻痹综合症 表现运动不能 肌张力增高 震颤和自主神经功能紊乱 处理 采用减少药物剂量或加抗胆碱能药物如安坦 静坐不能 不能静坐 静站 不安宁 下肢不自主运动 常来回踱步 处理 口服心得安 安定等 急性肌张力障碍 表现为颈面综合症或肌肉痉挛 引起呼吸困难 发绀或窒息 或为动眼危象 眼球上翻或偏向一侧伴眼睑痉挛 处理 肌注东碱 迟发性运动障碍 表现为口 舌 身体 四肢有不自主的怪异动作 如伴鬼脸 伸舌头 咀嚼动作 不停眨眼 手足耸动挥舞等 预防为主 抗胆碱能副反应 可发生口干 尿频 尿急或尿潴留 视力模糊 鼻塞 流涎 无力 少汗 眩晕 恶心 呕吐 便秘 排便困难等 症状轻者可不作处理 重者应减药或停药 必要时用毒扁豆碱肌注或静注 抗肾上腺素能效应 主要有镇静 体位性低血压 反射性心动过速 鼻出血 射精抑制 体位性低血压多在服药初期迅速改变体位时发生 表现为头晕 眼花 心悸 面色苍白 摔倒等 禁用肾上腺素 精神方面的副反应 在开始使用镇静作用强的抗精神病药物时 出现过度镇静作用 患者常出现乏力 嗜睡 精神不振等 可逐渐耐受 有时患者还可表现焦虑 抑郁 木僵或者兴奋 躁动等 一般在停药或减药后即可消失 对肝脏的影响 黄疸 药疹 粒细胞缺乏 心律不齐 5 情绪抑郁 6 体重增加 7 泌乳和闭经 其他不良反应 主要表现高热 意识障碍 震颤 肌强直和自主神经功能不稳定 如心悸 出汗等 患者可伴发感染 心衰 休克而死亡 处理原则是立即停止使用抗精神病药物 同时可以给以溴隐亭及肌肉松弛剂等药物 并对症处理 恶性综合症 二 抗抑郁药的应用 抗抑郁药主要作用于中枢神经系统的间脑 特别是下丘脑 其次是边缘系统 用于治疗抑郁状态和预防抑郁障碍反复发作 部分抗抑郁剂对强迫 焦虑 惊恐发作 躯体化症状有效 一 分类 三环类抗抑郁药 四环类抗抑郁药 单胺氧化酶抑制剂 临床已较少使用 选择性 羟色胺再摄取抑制剂 其他递质机制的抗抑郁药 二 临床应用 适应证 适用于各种抑郁障碍 强迫障碍 焦虑障碍 慢性疼痛 进食障碍等 禁忌证 严重心 肝 肾疾患 粒细胞减少 青光眼 前列腺肥大 妊娠一个月内禁用 癫痫和老年人慎用 三 不良反应及处理 抗胆碱能反应 最常见 表现为口干 视物模糊便秘 震颤 严重可出现尿潴留 肠麻痹 中枢神经系统 嗜睡 乏力 诱发癫痫 心血管不良反应 体位性低血压 心动过速和心电图异常 其他 胆汁淤积性黄疸 痉挛发作和粒细胞缺乏 体重增加 过敏反应性功能障碍5 药物过量和急性中毒 急性中毒表现为昏迷 痉挛发作 心律失常三联症 四 新型抗抑郁剂 适应证 抑郁障碍 强迫障碍 贪食症等 主要优点可用于伴心脏病的抑郁症 老年性抑郁 器质性抑郁 适用于不能耐受抗胆碱能药物的患者 不良反应 主要为胃肠道反应 如 恶心 厌食 腹泻等 三 抗躁狂药的应用 抗躁狂药又称心境稳定剂 是治疗躁狂以及预防躁狂或者抑郁发作的药物 主要包括锂盐 碳酸锂 和某些具有心境稳定作用的抗癫痫药 如卡马西平 丙戊酸盐等 一 碳酸理 1 适应证 主要治疗躁狂和预防双相抑郁发作 2 禁忌证 肾功能障碍 心血管疾病 急性感染 低盐饮食者 孕妇等 老年人慎用 3 药物反应及处理 1 早期 疲乏 无力 嗜睡 恶心 呕吐 腹泻 手指震颤 2 后期 多尿烦渴 呕吐腹泻 手指震颤 黏液性水肿 体重增加 甲状腺肿大 3 接近中毒 呕吐腹泻 构音不清 嗜睡呆滞 共济失调 肌张力高 意识障碍 4 重度中毒 呕吐腹泻 手粗颤 构音不清 嗜睡呆滞 共济失调 肌张力高 意识障碍 角弓反张 抽搐发作 处理 早期反应较轻 一般无需处理 出现粗大震颤应立即停药 发现意识障碍时应立即停药 给予输液补充钠盐 加速锂盐的排泄 对症及支持治疗 严重者可做血液透析 二 卡马西平 用于治疗和预防躁狂发作 单相抑郁和双相情感性障碍 快速循环型和伴有焦虑与抑郁症状的混合状态 癫痫性精神障碍及各种精神疾病所致的冲动 攻击行为 不良反应 胃肠道反应 嗜睡 头昏 共济失调 反射亢进 肌阵挛等 少数会产生过敏 甚至出现剥脱性皮炎 禁忌症 孕妇禁用 青光眼 前列腺肥大 糖尿病 酒精依赖者慎用 三 丙戊酸盐 适应症与禁忌症 常用的有丙戊酸钠和丙戊酸镁 这类药具有治疗和预防情感性精神障碍的作用 常用于使用锂盐 卡马西平等无效或者禁忌者 有肝 胰疾病者不宜使用 孕妇禁用 不良反应 主要为胃肠道反应 镇静 共济失调 震颤等 四 抗焦虑药的应用 抗焦虑药又称弱安定剂 对精神障碍患者无效 但有消除焦虑及紧张 稳定情绪 改善睡眠的作用 此外 尚有中枢性肌肉松弛 抗惊厥作用 长期使用可产生药物依赖 突然停药时可出现戒断症状 一 苯二氮卓类 1 药理作用 苯二氮卓类抗焦虑药可减轻或消除紧张恐惧和焦虑情绪 大剂量可催眠 并具有很强的抗惊厥作用 有骨骼肌松弛作用 大剂量静脉注射时 可使心收缩力减弱 心排出量减少 反射性地加快心率 2 临床应用 1 适应证 临床用于各种神经症 失眠症 伴有焦虑 紧张 失眠 激越的其他精神障碍 还可用于轻度抑郁 癫痫治疗和酒精急性戒断症状的替代治疗 2 禁忌证 严重心血管疾病 肾脏疾病 药物过敏或者药物依赖 重症肌无力 青光眼患者 妊娠头三个月 以及服用酒精或中枢抑制剂时禁用 老年人 儿童 妇女分娩前及分娩中慎用 3 不良反应 1 不良反应 最常见的不良反应为嗜睡 记忆力减退 运动协调性降低 2 过量中毒 多引起嗜睡 血压降低 肌肉松弛 构音困难 心动过缓 兴奋躁动 昏迷等 3 耐受性与依赖性 长期应用可产生依赖性 包括躯体依赖和精神依赖 突然中断药物 将引起戒断症状 4 药物反应的处理 要避免滥用药 避免长期 大量使用同一种药物 对长期 大量用药的患者 减药的速度应缓慢 突然停药会导致戒断症状 二 丁螺环酮 丁螺环酮是一种非苯二氮卓类新型的抗焦虑药物 主要通过减少5 羟色胺能神经递质的作用 主要用于广泛性焦虑伴有其他情绪障碍者 手术前后使用能减轻焦虑 减少呕吐和减少麻醉 镇痛药物剂量 不良反应多表现为嗜睡 口干 高剂量时心神不定 五 用药护理 护理人员的工作内容 在治疗前收集基本资料 参与患者治疗方式的选择与协调 有关药物治疗的卫生宣教 治疗效果和副反应的观察与监测 药物治疗的护理措施 继续治疗的跟踪 临床药物研究的参与等 一 护理评估 1 主要精神症状 知 情 意 2 身体状况 营养 排泄 睡眠 活动与运动 3 患者对治疗的态度 合作或抗拒 4 患者对治疗的反应 效果 副反应 5 性与生殖功能6 社会方面 二 护理诊断 潜在危险性伤害身体活动功能障碍感知觉改变思维过程改变营养状况改变睡眠形态紊乱排泄形态改变口腔黏膜改变性功能障碍自我照顾能力缺失不遵从 三 护理计划与目标 药物治疗护理的目标是使患者在医院及出院后能根据医嘱继续巩固治疗 最终完全回归社会 护士应根据病情制定药物治疗护理计划 按病情进展 患者用药后的反应及时修改计划 四 护理措施 1 建立良好的护患关系2 改善现存的或潜在的健康问题 1 作好药物治疗的卫生宣教 帮助患者认识治疗的重要性 2 密切观察患者用药后的反应 3 加强药物治疗中的基础护理 保证生理需要3 认真执行服药制度 保证治疗安全和效果4 作好患者用药的健康指导工作 特别是康复期患者 第二节电休克治疗与护理 一 概述电休克治疗 EST 又称电抽搐治疗 ECY 是利用短暂 适量的电流刺激大脑 引起患者的意识丧失和全身抽搐的发作 以达到控制症状的一种治疗方法 操作方法 1 患者体位2 电极放置3 电流调节4 治疗次数5 抽搐发作 适应证 1 抑郁症 有强烈自伤 自杀企图和行为的患者 以及明显自责自罪的患者 2 躁狂症 极度兴奋躁动 冲动伤人的患者 3 精神分裂症 拒食 违拗和紧张性木僵患者 4 精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受的患者 禁忌证 1 脑器质性疾病2 严重心血管疾病3 严重骨关节疾病 新近骨折发生者4 青光眼 视网膜脱落5 全身感染 发热6 严重的呼吸系统疾病 严重的肝 肾疾病7 老年人 儿童和孕妇 不良反应和并发症 1 记忆障碍2 骨折和骨关节脱臼3 呼吸系统合并症 呼吸困难 迁延性窒息 吸入性肺炎4 其他头痛 眩晕 恶心 肌肉疼痛 震颤 血压升高5 死亡 二 护理 1 治疗前的护理 1 向患者家属详细说明有关治疗方式 程序 疗效和可能出现的合并症 并填写知情同意书 2 向患者本人解释治疗的目的和意义 做好心理护理 减少心理恐惧 3 治疗前应为患者测量体温 脉搏 呼吸血压 4 治疗前8小时停服抗精神病药物 治疗前4小时禁食 禁水 5 嘱患者排空大小便 取下活动义齿 发卡 眼镜等 松解领扣和裤带 6 治疗患者的顺序 应先易后难 7 通常于治疗前15 30分钟皮下注射阿托品0 5 1 0 防止迷走神经过度兴奋 减少分泌物 8 用物准备急救器械 如压舌板 开口器 舌钳 血压计 给氧设备 吸痰器 心电监护仪 简易人工呼吸机 注射器 1 患者仰卧于硬板床 将牙垫置放于患者上下臼齿之间 并嘱患者咬紧 用拇指 食指固定牙垫 其余手指紧托下颌 2 护士站在患者两侧 保护好肩 肘 髋 膝关节 抽搐时自然扶持肢体 不可用力过猛 以防骨折 脱位 抽搐发作类似癫痫大发作 可分为4期 即潜伏期 强直期 痉挛期和恢复期 3 抽搐停止时行人工呼吸 使患者头偏向一侧 揩去唾液和头部导电糊 4 如发现患者再度抽搐 或面色发绀 自主呼吸未恢复 应继续行人工呼吸和组织抢救 ECT治疗中的护理 1 在患者意识未清醒前须有专人护理 并采取保护性措施 防止坠床和意外 等患者意识清醒后 将患者扶到重管室专人看护 2 观察治疗后患者的反应 如有头痛 呕吐 背痛等 应立即报告医生 并详细记录 交班 3 治疗后4小时测体温并记录 仔细观察饮食情况及精神状况 ECT治疗后的护理 二 无抽搐电休克治疗的护理 无抽搐电休克治疗的护理是在通电前给予患者麻醉剂和肌肉松弛剂 使患者在通电后不发生抽搐 这种方法更为安全 也更易被患者和家属接受 其优点是能减轻患者的肌肉强直 抽搐 避免骨折 关节脱位等并发症的发生 禁忌证也较传统的电休克少 老年患者也能适用 通过药物诱导 在患者入睡后在通电 可避免患者的恐惧心理