子宫肌瘤uterinemyoma 子宫肌瘤 1 掌握 子宫肌瘤的临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗方法的选择 2 熟悉 子宫肌瘤的分类 肌瘤变性的类型及其特点 3 了解 子宫肌瘤的组织发生 发病因素及子宫肌瘤合并妊娠 子宫组成 一 定义 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤 由平滑肌及结缔组织组成 子宫肌瘤好发年龄 常见于30 50岁妇女 子宫肌瘤 二 病因 确切的发生原因不明 一 其发生可能与女性性激素相关 二 肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性 三 孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动 刺激肌瘤生长的作用 四 遗传因素 子宫肌瘤 三 分类 1 按肌瘤生长部位分两类 子宫体肌瘤子宫颈肌瘤2 根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类 肌壁间肌瘤 intramuralmyoma 浆膜下肌瘤 subserousmyoma 特殊类型 阔韧带肌瘤黏膜下肌瘤 submucousmyoma 多发性子宫肌瘤较常见 子宫肌瘤 三 分类 子宫肌瘤 三 分类子宫肌瘤 四 病理 一 巨检 1 实质性质硬球形包块2 压迫周围肌纤维形成假包膜3 多个融合 不规则形状4 切面灰白色 漩涡状结构 子宫肌瘤 四 病理 二 镜检 1 主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成2 肌细胞大小均匀 排列成漩涡状或棚 核为杆状3 特殊类型富细胞性静脉内平滑肌瘤播散性腹膜平滑肌瘤 子宫肌瘤 五 肌瘤变性 定义 肌瘤失去其原有典型结构 常见5种 1 玻璃样变 hyalinedegeneration 透明变性 最常见2 囊性变 cysticdegeneration 子宫肌瘤 五 肌瘤变性 3 红色变 reddegeneration 多见于妊娠期或产褥期症状 急性腹痛 发热 肌瘤迅速增大 子宫肌瘤 五 肌瘤变性 4 肉瘤样 恶变 sarcomatouschange 发生率约0 4 0 8 多见于绝经后女性5 钙化 degenerationwithcalcification 多见于血供不足的肌瘤 子宫肌瘤 六 临床表现 子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤部位 有无变性相关 而与肌瘤大小 数目关系不大 子宫肌瘤 1 月经改变2 腹部包块3 白带增多 一 症状4 压迫症状5 疼痛6 不孕7 贫血 六 临床表现 子宫肌瘤 一 症状 1 月经改变 经量增多 经期延长 月经周期缩短 最常见多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤 原因 肌瘤使宫腔增大 子宫内膜面积增加 影响子宫收缩 此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压 导致子宫内膜静脉丛充血与扩张 从而引起经量增多 经期延长 可继发贫血 子宫肌瘤 如图 贫血貌 一 症状 2 下腹包块肌瘤较小时在腹部触及不到肿块当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及 子宫肌瘤 一 症状 3 白带增多肌壁间肌瘤使宫腔面积增大 内膜腺体分泌增多 并伴有盆腔充血致使白带增多 子宫黏膜下肌瘤一旦感染 可有大量脓样白带 若有溃烂 坏死 出血时 可有血性或脓血性 有恶臭的阴道溢液 子宫肌瘤 一 症状 4 压迫症状尿频 尿急排尿困难 便秘肾盂积水 子宫肌瘤 一 症状 5 其他常见下腹坠胀 腰酸背痛 经期加重肌瘤红色样变时有急性下腹痛 伴呕吐 发热及肿瘤局部压痛浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产 子宫肌瘤 下图 妊娠合并子宫肌瘤 六 临床表现 二 体征取决于肌瘤大小 数目 部位 有无变性 一 子宫增大 表面不规则单个或多个结节状突起 二 粘膜下肌瘤子宫均匀增大 肌瘤脱出宫颈外口 阴道内可见粉红色球形质硬赘生物 有蒂深入宫腔内 三 浆膜下肌瘤可触及外凸单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连 子宫肌瘤 2020 5 21 25 可编辑 七 诊断 一 主要依据病史 症状及体征 二 辅助检查 1 B超 子宫肌瘤 七 诊断 2 盆腔MRI 可准确判断肌瘤大小 数目和位置 子宫肌瘤 七 诊断 3 宫腔镜检查粘膜下肌瘤 子宫肌瘤 七 诊断 4 腹腔镜 子宫肌瘤 八 鉴别诊断 一 妊娠子宫1 妊娠者有停经史 早孕反应 子宫随停经月份增大变软 2 肌瘤囊性变时质地较软应注意与妊娠子宫相鉴别 3 借助尿或血hCG测定 B型超声可确诊 子宫肌瘤 八 鉴别诊断 二 卵巢肿瘤1 多无月经改变 肿块呈囊性位于子宫一侧 2 注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别 肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别 3 注意肿块与子宫的关系 可借助B型超声协助诊断 必要时腹腔镜检查可明确诊断 子宫肌瘤 八 鉴别诊断 三 子宫腺肌病1 子宫腺肌病有继发性痛经进行性加重 子宫多呈均匀增大 很少超过3个月妊娠子宫大小 可有月经改变2 B型超声检查有助于诊断 3 但有时可与子宫肌瘤并存 子宫肌瘤 八 鉴别诊断 四 子宫恶性肿瘤 1 子宫肉瘤 好发于老年妇女 生长迅速 多有腹痛 腹部包块及不规则阴道流血 子宫肌瘤 八 鉴别诊断 2 子宫内膜癌 以绝经后阴道流血为主要症状 好发于老年女性 子宫呈均匀增大或正常 质软 宫腔镜检查 分段诊刮术可鉴别 子宫肌瘤 八 鉴别诊断 3 子宫颈癌 有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状 外生型较易鉴别 内生型子宫颈癌应与子宫颈黏膜下肌瘤鉴别 子宫肌瘤 八 鉴别诊断 5 其他 1 卵巢子宫内膜异位囊肿 子宫肌瘤 八 鉴别诊断 5 其他 2 盆腔炎性包块 3 子宫畸形 子宫肌瘤 九 治疗原则 治疗应根据患者的症状 年龄和生育要求 及肌瘤的部位 大小 数目全面考虑 一 观察等待无症状肌瘤 特别是近绝经期妇女 每3 6个月一次随访 有症状再进一步治疗 子宫肌瘤 九 治疗原则 二 药物治疗1 促性腺激素释放激素类似物 GnRH a 长效剂 亮丙瑞林2 其他药物高效孕激素拮抗剂 米非司酮 子宫肌瘤 九 治疗原则 三 手术治疗手术指征 1 月经过多致贫血 药物治疗无效 2 严重腹痛 性交痛或慢性腹痛 有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛 3 体积大或引起膀胱 直肠等压迫症状 4 能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者 5 疑有肉瘤变 子宫肌瘤 九 治疗原则 手术方式 途径 开腹 腹腔镜或宫腔镜1 肌瘤切除术 希望保留生育功能的 50 复发机率 约1 3患者需再次手术 2 子宫切除术 适用于不要求保留生育功能或疑有恶变者术前行宫颈细胞学检查围绝经期需排除合并子宫内膜癌子宫次全切除术子宫全切除术 子宫肌瘤 九 治疗原则 四 其他治疗子宫动脉栓塞术宫腔镜子宫内膜切除术 子宫肌瘤 十 子宫肌瘤合并妊娠 粘膜下肌瘤过大肌壁间肌瘤宫腔变形流产子宫内膜缺血分娩时产道梗阻 子宫肌瘤 课后小结 鉴别诊断症状体征妊娠子宫1 月经改变增大卵巢肿瘤2 腹部包块质硬子宫腺肌病3 白带增多变形子宫恶性肿瘤4 压迫症状治疗原则5 疼痛保守观察6 不孕药物治疗7 贫血手术治疗 子宫肌瘤 课后思考题 一 最常见的子宫肌瘤类型是A 肌壁间肌瘤B 浆膜下肌瘤C 黏膜下肌瘤D 宫颈肌瘤E 阔韧带肌瘤 二 子宫肌瘤患者与临床症状轻重关系最密切的是肌瘤大小B 肌瘤数目C 肌瘤生长部位D 肌瘤与肌壁关系E 肌瘤有无变性 子宫肌瘤 课后思考题 三 患者女性45岁G2P1月经量增多5年月经周期缩短经期延长 伴乏力 心悸 妇科检查 子宫如孕3个月大小 表面凹凸不平 子宫左侧可扪及6cm 7cm 6cm大小包块质硬与子宫分不开 无压痛 血红蛋白60g L 根据上述症状应考虑下述何种诊断A 子宫内膜异位症B 卵巢实质性肿瘤C 多发性子宫肌瘤D 盆腔炎性包块E 巧克力囊肿2 为进一步确诊 应首选进行何种辅助检查A 宫颈细胞学检查B 宫腔镜C 腹腔镜D 盆腔B型超声E 腹部CT进一步治疗为A 药物保守治疗B 单附件切除术C 子宫全切术D 广泛根治术E 动脉栓塞术 子宫肌瘤 谢谢 2020 5 21 48 可编辑