急性心肌梗死 1 发病机制2 临床表现3 诊断标准4 鉴别诊断5 治疗原则 冠状动脉解剖 图示 左冠状动脉主干 左回旋支 左前降支 右冠状动脉 1 冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统 2 左冠脉主干 LM 粗短 起于左冠脉窦 长约2 3cm 分为左前降支 LAD 和左回旋支 LCX 3 临床常将左前降支 LAD 左回旋支 LCX 和右冠脉 RCA 视为三大主支 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定义 心肌缺血性坏死 在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死新定义 缺血引起任何大小的心肌坏死 均为心肌梗死 病因和发病机制 一 基本病因 冠状动脉粥样硬化 个别为冠状动脉痉挛 炎症 先天性畸形 栓塞 严重狭窄 斑块破裂 血小板粘附 血小板激活 血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛 微血栓引起NSTEMI 血栓完全堵塞动脉引起STEMI ACS发病机制 AdaptedfromDaviesMJ Circulation 1990 82 suplII 30 46 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 破裂的斑块 二诱因 6Am 12Am交感活性增加时饱餐重体力活动 情绪激动或用力大便时休克 脱水 出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者 冠状动脉病变AS 闭塞性血栓 96 病理 病理演变 心肌病变 20 30min 心肌开始坏死1 2h 心肌凝固性坏死1 2w 开始吸收 纤维化6 8w 瘢痕愈合 OMI或愈合性心梗 血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值 SV CO Bp 心律失常心室重塑 remodeling 心壁变薄 体积增大 形状改变 对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响 泵衰竭 Killip分级 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 级有心源性休克 病理生理 诊断思路 缺血症状 特征性心电图 心肌损伤特异性标志物 AMI 1 疼痛 胸骨后或心前区剧烈的压榨样 挤压痛 闷痛 钝痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效a 可有放散痛b 可伴有胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛 典型缺血症状 放射痛 部分病例可放射至左上臂尺侧 下颌 颈部 上背部 临床表现 1 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛2 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞3 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致4 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿 其他症状 急性心肌梗死的心电图分类 透壁性心梗和非透壁性心梗 20世纪80年代前 Q波心梗和非Q波心梗 80年代 ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗 到近年随着再灌注治疗的临床应用已演变为 ST段抬高心肌梗死血栓为富含红细胞及纤维蛋白原的红色血栓非ST段抬高心肌梗死血栓为富含血小板的白色血栓 ST段抬高心肌梗死特征心电图 心梗心电图分期急性期缺血性T波 1 超急期损伤性ST段 2 进展期坏死性Q波 3 确立期亚急性期T波演变坏死性Q波慢性期坏死性Q波 ST段抬高型心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死的心电图基本改变包括 T波 ST段及Q波 ST段抬高型心肌梗死 急性心肌梗死心电图 T波改变1 超急性期的T波改变 出现的时间 心肌严重 持续缺血和胸痛发作的同时 或其后几分钟到几小时 心电图特征典型者 T波增高变尖呈帐顶状或尖峰状电压振幅可达2mV不典型者 T波仅有微细的外型变化振幅相对增高而无高尖T波出现 急性心肌梗死心电图 急性前间壁 前壁心肌梗死 超急性期 急性心肌梗死心电图 ST段的改变 ST段抬高出现的时间 ST段抬高出现在超急性期T波改变出现后 坏死性Q波出前 损伤型ST段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现 心电图显著的ST段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电图 虽然据此不能确定心梗的诊断 但高度提示发生了心梗 ST段改变ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据 1 标准 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高 V2 V3导联 男性 0 2mv或女性 0 15mv 和 或 其他导联 0 1mv 2 ST段抬高的形态 随着缺血损伤程度的加重 ST段抬高可呈凹面向上型 斜直型 凸面向上型 单向曲线样逐渐进展的过程 严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高 A 凹面向上型 B 斜直型 C 凸面向上型 D 墓碑型 E 巨R波型 返回 ST aVF弓背抬高 ST aVL下移 急性前间壁 前壁心肌梗死 急性前间壁心肌梗死 心电图表现 ST段抬高 急性广泛前壁心肌梗死 心电图表现 Q波急性心肌梗死后6 14h 多数患者心电图出现病理性Q波 新出现的病理性Q波是确定急性心梗诊断的依据之一 传统观念认为病理性Q波的出现意味着心肌已经坏死 一旦出现难以恢复 目前认为出现病理性Q波的原因有两种 组织学上的心肌坏死 一般表现为不可逆性Q波 心肌顿抑一过性的电功能丧失 表现为可逆性Q波 心电图表现 病理性Q波传统标准时限 40ms振幅 同导联的1 4R波病理性Q波新标准时限 30ms振幅 1mm 病理性Q波 非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脉综合征广义包括 ST段抬高型心梗 非ST段抬高型心梗 不稳定型心绞痛 非ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛共称 非ST段抬高的急性冠脉综合征 虽然两者的病因与临床表现极为相似 但缺血的程度 诊断标准仍有明显不同 非ST段抬高型心肌梗死临床诊断 非ST段抬高型急性心肌梗死的心电图诊断依据 新发生的ST T改变持续24小时以上 非ST段抬高急性心肌梗死的临床诊断主要依据 临床症状 心电图改变及心肌生化标记物 ST段压低或T波改变标准 两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压低 0 05mV和或两个相邻导联T波倒置 0 1mV 不稳定心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死的鉴别诊断 肌钙蛋白升高 NSTEMI或者不升高 UA 急性右心室肌梗死 约占心肌梗死的发生率12 左右 一般是由右冠状动脉主干闭塞所致 少数为左回旋支闭塞所致 由于右室与左室下壁和后壁为同一支冠脉供血 急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死 单纯右室梗死较少见 急性右心室肌梗死的特点 1 右胸导联ST段抬高的意义 右胸导联ST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性 其中又以V4R导联的价值最高 目前认为V4R导联ST段抬高超过0 05mv 诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性82 100 特异性68 77 但ST段抬高持续时间短暂 约一半患者胸痛12小时后即消失 急性右心室肌梗死的心电图诊断 右胸导联出现病理性 波的意义 右胸导联出现新的病理性 波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征 正常人所有右胸导联不会均出现 型 若在所有的右胸导联 波群均呈 型 且伴有 段抬高 则符合右心室心肌梗死的心电图特征 急性右心室肌梗死的心电图诊断 综上所述 心电图是诊断右心室心肌梗死的一种无创 迅速 可靠的方法 为减少漏诊的发生 对疑诊急性心肌梗死的病人 首次心电图检查做18导联心电图 有助于提高心电图诊断患者心肌梗死部位的准确性 提高右心室心肌梗死的诊断率 急性右心室肌梗死的心电图诊断 定位诊断 定位诊断据特征性改变 尤其是病理性Q波 下壁 aVF侧壁 aVLV6前壁 V2 4前间壁 V1 3广泛前壁 V1 5正后壁 V7 9右室 V4R V5R 下壁心梗 前间壁心梗 前壁心梗 广泛前壁 高侧壁心梗 后壁心梗 下壁 右室心梗 53 可编辑 血清心肌坏死标记物CK MB4小时内升高 16 24小时达峰 3 4天恢复正常TnI TnT3 4小时升高 11 24小时及24 48小时达峰 7 10天 10 14天恢复正常血清心肌酶含量增高CKAST GOTLDH6 10小时升高12 24 48小时达峰 3 4 3 6天 1 2周恢复正常 实验室检查 超声心动图了解室壁活动 节段性运动异常 左室功能诊断室壁瘤 乳头肌功能不全放射性核素心肌显象 血池扫描 其他检查 超声心动图 放射性核素 从3 2模式转变为1 1模式 急性心肌梗死诊断 1 缺血性胸痛的病史2 心肌缺血及坏死的心电图动态演变3 心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变三条中两条符合急性心梗诊断成立 3 2模式 急性心肌梗死诊断 急性心肌梗死诊断新模式 1 1模式第一个1 有典型的心肌坏死标记物 TnI TnT或CK MB 的升降回落第二个1 下述4条中1条存在时 心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后 ST段抬高或压低 出现病理性Q波 1 1诊断模式 1979年WHO标准 2000年ESC ACC标准 AMI诊断标准对照 新模式的优势 心梗的临床诊断敏感增高 微梗死的诊断成为现实根据心肌梗死范围的大小分型 显微镜下梗死心肌30 大面积心梗 急性心肌梗死诊断新模式 心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位 但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降 应当充分认识到 心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性 主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高 2 3小时至7 14天 但心电图与其相反 除此 心电图诊断心梗尚有以下优势1 心电图改变出现较早 达到心梗的早期诊断及干预2 不仅定性 而且定位3 不仅诊断 还能分期4 尚有判断预后价值 急性心肌梗死诊断新模式 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺栓塞 主动脉夹层 急腹症 1 疼痛持续多为3至5分钟 小于30分钟 程度较轻 休息或舌下含化硝酸甘油可缓解 2 心电图ST T呈一过性缺血表现 3 血清心肌酶活性基本正常 1 多为心前区刀割样或针刺样锐痛 咳嗽 深呼吸和变动体位时加重 2 心脏叩诊心界扩大 听诊可闻及心包摩擦音 3 心电图除avR外 广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高 T波倒置 QRS波低电压 无病理性Q波 4 心脏B超可发现心包积液 1 可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛 开始时较为剧烈 范围较广 常向背部 腰部及上腹部放射 2 四肢脉搏强度明显不一致 3 X线 超声波及MRI检查可见主动脉夹层征象 症状不典型心肌梗死 一 无痛性心梗 二 以脑循环障碍为主要表现的心梗 三 以休克和急性左心衰为主要表现者 中老年人以胃肠症状为主要表现的下壁心梗五 以心律失常为主要表现的心梗以牙痛 咽痛为主要表现 例1 男 76岁 因阵发性胸痛半年 左侧牙痛5天入院 患者半年前开始出现阵发性胸骨后疼痛 多于劳累时发作 每次持续4 5min 休息后缓解 未治疗 5天前突然出现左侧牙痛 呈持续性 伴出汗 无发热 曾在牙科就诊 无异常发现 应用青霉素800万U 日 4天 牙痛无缓解 而住内科 既往高血压病20年 脑梗塞半年 查体 T37 P84次 min R19次 min BP20 11kPa 老年男性 痛苦貌 口唇无紫绀 颈静脉无充盈 双肺 心界向左下扩大 HR80次 min 律齐 心音低钝 A P 心尖部可闻及2 6级收缩期杂音 不传导 腹无异常 双下肢无水肿 辅助检查 心肌酶CK144U L GOT89 9U L LDH288U L 肌钙蛋白3 6umol L诊断为急性下壁心肌梗死 遂给予镇静 吸氧 扩冠 抗凝 营养心肌治疗 1天后牙痛缓解 4周出院 例2 女 78岁 因阵发性胸部不适3年 右下颌骨痛1天入院 患者于3年开始胸部闷胀不适 压迫感 为阵发性 可自行缓解 1天前 无明显诱因突然出现右下颌骨疼痛 呈持续性 程度剧烈 并大汗 在口腔科检查局部未见异常 行心电图检查V1 3呈QS型 V4呈Rs 查肌钙蛋白机及心肌酶高 诊为急性前间壁心肌梗死转心内科治疗 例3男性 62岁 因发作性晕厥1h入院 入院前1h 在活动时突然出现晕厥倒地 无四肢抽搐及二便失禁 持续约2min自行清醒 醒后