小儿特发性血小板减少性紫癜的诊治进展 一 ITP的病因和发病机制二 ITP的诊断和鉴别诊断三 急性ITP的治疗四 慢性ITP的治疗 病因 感染急性病人有前驱感染史免疫因素患者体内发现抗血小板抗体或血小板相关抗体肝 脾的作用血小板遭到破坏及抗体产生的场所其他因素 雌激素 感染 巨细胞病毒人类微小病毒B19EB病毒幽门螺杆菌 免疫异常 自身抗血小板抗体 主要为IgG 自身抗体作用于血小板膜糖蛋白 GPs CD4CD25 调节T细胞CD4 CD8下调IL2 IFN下降细胞因子网络中的细胞因子反应和调节异常 血小板膜抗原 血小板自身抗体 血小板 单核 巨噬细胞 Fc受体 一 ITP的诊断 1994年武汉 全国第五届血栓与止血学术会议标准 中华血液学杂志1995 16 6 331 多次实验室检查血小板计数减少脾不大 轻度肿大BM 巨核细胞增多或正常 有成熟障碍 4 以下5项中应具有其中一项 强的松有效 切脾有效 PAIg PAC3 PLT寿命缩短5 排除继发性PLT减少症6 ITP重型标准 有3个以上出血部位 PLT 10 109 L 1996年美国血液学会标准 病史 体格检查 血象 不能排除其他疾病者作BM检查 血小板特异抗原 平均血小板容积 血小板相关IgG等只是在必要时才查 病程6M 为慢性型疾病恢复正常后 停药2M后复发者 反复型 急性型与慢性型ITP的鉴别 急性慢性发病年龄1 5岁多见学龄期多见起病较急较缓出血程度较重较轻病程 6个月 6个月PLT数大多 20 109 L一般 30 80 109 L骨髓巨核细胞计数正常或增多 胞体计数明显增多 核浆发育大小不一 以小型为多 不平衡 细胞浆出现空泡幼稚巨核细胞正常或增变性 产PLT巨核细明显多 产PLT巨核细减少减少 二 鉴别诊断 1 血小板减少合并有其他异常者 合并贫血 失血 鼻衄 月经过多等 溶血 Evans综合征 溶血尿毒综合征 Kassbach Merritt综合征 小婴儿血小板减少 凝血机制障碍 皮肤 内脏血管瘤 再障先天性 后天性 白血病 MDS 2 单纯血小板减少者 家族性血小板减少症 约占ITP3 8 有家族史 低巨核细胞性血小板减少症 PLT 并骨髓巨核细胞缺乏 减少3 继发性I T P SLE 免疫缺陷症 低丙球血症 5 IgA缺陷症 1 病毒感染活动 HIV E B病毒 风疹 麻疹 微少病毒B19 CMV HBsAg 三 急性I T P的治疗颅内出血的发生率0 5 1 外周血小板 20 109 L1 HD IVIG 1 0 4g kg d 5d 2 1g kg d 1d 3 1g kg d 2d 2 Methyl pred 甲基强的松龙 30mg kg d 5d 口服pred Dexa3 肾上腺皮质激素pred Dexa口服 4 输血小板 仅限于威胁生命的时候使用 以200ml全血中提取含2 4 1010 1 以400ml全血中提取含5 5 1010 1 机采 3000ml循环血含2 5 1011 1 2020 5 21 17 可编辑 血小板输注疗效判断 CCI血小板计数增高指数 ICC 输后PLT数 输前PLT数 体表面积 m2 输入PLT总数 1011 PLT数 109 L 输后PLT数为输后1小时测量值输注有效者CCI 10 回收率回收率 输后PLT数 输前PLT数 L 血容量 L 输入PLT总数 2 32 3 输入的PLT约1 3进入脾脏血小板贮存池输后1小时回收率应 60 24小时 40 四 慢性型ITP的治疗1 皮质激素pred2mg kg d 4w 未升改药 若可升 则以最小剂量维持3 6M才停药2 HDMP 大剂量甲基强的松龙 对反复型有效 或用pred口服中间断用MP IVIG间断治疗免疫抑制剂 主要用于慢性型的药物 适应症 激素无效 2岁以下严重出血不适于切脾术 切脾无效 2 种类 V C R 1 5mg m2 次 NS250 ivdrip 维持6小时 q1w 4 6w C T X 2 3mg kg dPO8W无效者停药 有效者以50 75mg d 6 12W 硫唑嘌呤1 3mg kg d 5 人工合成激素 达那唑 Danazol 20 30mg kg d每天2 4次口服 2月以上一疗程 可与pred合用6 氨肽素 含多种氨基酸和微量元素 可促进巨核细胞成熟及释放血小板0 9 次tid 30天 7 体外循环去除血小板抗体让患儿血通过 蛋白A亲和层折柱 去除患者血浆中IgG 然后静脉输入正常人IgG 可达到去除血小板抗体的目的 8 抗D抗体 antiD 对急慢性均有效 有效率70 80 尤对RhD阳性者效果好剂量 40 80 g kg副作用 轻 中度溶血性贫血机制 使小量的红细胞内抗体包被 占据单核巨噬系统 从而减少对血小板的吞噬缺点 起效较慢 起作用后可维持3周 文献报道VLAP方案 Pred 60mg m2 d 7天 周氨肽素 1gtid 7天 周Levomizole 3mg kg d服3天 休4天 周VCR 2mg m2 次ivdrp1天 周1年左右9 肝素 主要用于慢性型用法 150U皮下注射Bid 30天 增加慢性ITP的巨核细胞数 10 a IFN 3 6万u kg 肌肉注射 qd qod11 美乐华 CD20单抗 每次375mg m2 每周1次 4周一疗程12 环孢素A 3 5mg kg 口服13 酶酚酸酯 MMF 30 50mg kg 口服 14 IL 11 15 TPO 16 ATG ALG 17 CTLA 4Ag 18 抗CD40配体 新的治疗药物 DapsoneEtanerceptcolchicincawpath 1H 新的治疗药物 AMG531 是一种合成的小分子物质 连结于血小板生成素受体的domains上 类似内源性血小板生成素一样 起到信号调节作用刺激巨核细胞成熟 临床试用显示能使血小板维持在50 109 L以上 eltrombopag SB 497115 GR 是一种非肽链小分子 起到信号传导反应 类似血小板生成素刺激巨核细胞成熟 脾切除术 22 30慢性型有效 但脾切除后的感染死亡率较高 故应严格掌握指征 指征 长期或间断处于重度出血 应用药物治疗无效或需大剂量激素维持 病程一年以上 年龄 5岁 危重病人紧急治疗无效 中度出血 病程3年以上 年龄 10岁 用保守治疗无效者 一般认为 PLT 30 109 L者不切脾 2020 5 21 33 可编辑