第三节 常见四肢骨折病人的护理 一 锁骨骨折 锁骨骨折好发于锁骨中外1 3处 儿童多为青枝骨折 成人多为斜形骨折 诊疗时注意臂丛神经及锁骨下血管有无损伤 病因病理 多由间接暴力所致 好发于青少年 常在跌倒时手掌和肩部着地而发生 骨折部位常为锁骨中外1 3处 骨折后近端受胸锁乳突肌的牵拉而向上 向后移位 远端因受上肢重量的影响而向下移位 临床表现 局部疼痛 肿胀 肩关节活动时疼痛加重 畸形 异常活动 患侧肩下垂 检查时可扪及骨折端有局限性压痛及骨擦音 辅助检查 上胸部正位X线检查可显示骨折和移位情况 处理原则 1 三角巾悬吊对无移位的锁骨骨折可采用三角巾悬吊3周 2 手法复位8字带固定对有移位的锁骨骨折 使病人维持双肩后伸的体位 然后采用横8字绷带包扎固定 3 有手术指征时 可考虑切开复位固定 二 肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折指肱骨远端内外髁上方的骨折 可分为伸直型和屈曲型 多见于儿童 病因病理 伸直型骨折即受伤时肘关节呈伸直或半屈位 手掌着地 间接暴力使骨折近端向前移位 远端向后上方移位较常见 以小儿多见 如图 肱骨髁上伸直型骨折典型移位 病因病理 屈曲型骨折由于跌倒时肘关节屈曲 肘后着地 直接暴力使骨折远端向前上方移位 较少见 如图 屈曲型骨折由于跌倒时肘关节屈曲 肘后着地 直接暴力使骨折远端向前上方移位 较少见 如图 肱骨髁上屈曲型骨折典型移位 临床表现 受伤骨折后肘关节明显肿胀 功能障碍 压痛 有时可出现皮下淤血和张力性水疱 但保持正常的肘后三角关系 骨折断端易损伤正中神经及肱动脉功能 发生缺血性肌挛缩 如处理不当可导致神经支配区感觉减弱或消失以及相应的功能障碍 肘后三角关系 肱骨内外髁与尺骨鹰嘴构成的肘后三角关系肘关节屈曲呈直角时 肱骨内 外上髁和尺骨鹰嘴3点构成等腰三角形 称肘后三角 肱骨内外上髁与尺骨鹰嘴在肘关节伸直时成一条直线 临床上常常用来鉴别肘关节后脱位与肱骨髁上骨折 辅助检查 X线可明确诊断及骨折的类型 处理原则 1 手法复位和石膏托固定肘部肿胀轻 桡动脉搏动正常者可行手法复位和石膏托固定 肿胀明显者 先行尺骨鹰嘴牵引 待肿胀消退后再行手法复位和石膏托固定 2 手术手法复位失败或伴有血管 神经损伤者可行切开复位交叉克氏针内固定术 三 伸直型骨折 Colles骨折 伸直型骨折指距桡骨远端关节面3cm内的骨折 并且远端向背侧移位 多见于中老年有骨质疏松者 病因病理 Colles骨折由间接暴力所致 跌倒时 手掌着地 腕关节背伸 前臂旋前所致 骨折远端向背侧以及桡侧移位 典型畸形 银叉 畸形 枪刺样 畸形 临床表现 伤后局部疼痛肿胀 典型畸形 侧面看呈 银叉 畸形 正面看呈 枪刺样 畸形 局部压痛明显 腕关节活动障碍 辅助检查 X线可见骨折远端向背侧以及桡侧移位 近端向掌侧移位 可同时伴有尺桡骨关节脱位 处理原则 1 手法复位 外固定手法复位在牵引下进行 复位后背侧面用石膏托或特制小夹板固定腕关节于旋前 屈腕 尺偏位 2 切开复位内固定有手术指征者应切开复位 用螺钉或钢钉固定 伸直型桡骨远端骨折固定 2 夹板固定 四 股骨颈骨折 股骨颈骨折是指股骨头下端与股骨基底部之间的骨折 多发生于中老年人 与骨质疏松有关 病因和类型 老年人伴骨质疏松者遇扭转暴力易发生股骨颈骨折 青少年股骨颈骨折较少 需要较大暴力才能引起 1 按骨折线的部位分类分为头下型 经颈型和基底部骨折 头下型 经颈型为关节囊内骨折 股骨头的血液供应中断 使骨折不易愈合 易造成股骨头缺血性坏死 基底型是关节囊外骨折 由于骨折端血供良好 骨折较易愈合 病因和类型 2 按骨折线的角度分可分为内收型和外展型 内收型骨折线远端与两髂嵴连线形成的角度大于50度 为不稳定性骨折 外展型骨折角度小于30度 为稳定性骨折 临床表现 受伤后髋部疼痛 不能站立或行走 移动患肢疼痛加剧 患肢有缩短 内收 外旋畸形 患髋有压痛 叩打足跟部或大粗隆部时髋部疼痛 辅助检查 X线可确定骨折的类型和稳定性 处理原则 1 持续牵引适用于无明显移位或稳定性骨折 2 闭合复位内固定对于内收型和有移位的骨折应尽早给予复位 经皮骨针或螺钉内固定术 3 切开复位内固定青少年股骨颈骨折应采用4 人工股骨头置换术适用于60岁以上的老人 股骨头下型骨折有明显移位或旋转者 五 股骨干骨折 股骨干骨折指股骨小转子以下 股骨髁以上部位的骨折 多见于青壮年 病因病理 股骨干骨折常由强大的直接暴力或间接暴力引起 直接暴力引起股骨干的横形或粉碎形骨折 同时有广泛的软组织损伤 间接暴力引起股骨干的斜形或螺旋形骨折 周围软组织损伤较轻 临床表现 受伤后出现大腿疼痛 肿胀 皮下淤血 局部出现成角 短缩 旋转等畸形 患肢活动受限 检查时 局部有压痛 有异常活动 骨擦音 股骨干骨折出血多 出血约500 1000ml 出血多者可伴有休克 辅助检查 X线可明确骨折部位 类型和移位情况 处理原则 1 牵引3岁以内的儿童用垂直悬吊皮牵引 成人可采用骨牵引 2 切开复位内固定如非手术治疗失败或合并有神经 血管的损伤或伴有多发性损伤 不宜卧床过久的老年人可采用切开复位内固定术 股骨干骨折骨牵引 六 胫腓骨骨干骨折 胫腓骨骨干骨折是指胫骨平台以下到髁上部分发生的骨折 以青壮年 儿童多见 病因病理 由于胫腓骨表浅 又是负重的主要骨 容易受到直接暴力损伤 骨折线在同一平面 呈横断 斜形和粉碎形骨折 由于胫骨前内侧紧贴皮肤 直接暴力作用常合并有软组织损伤 形成开放性骨折 间接暴力多由高空坠落 滑倒所致 呈斜形或螺旋形骨折 临床表现 局部疼痛 肿胀 反常活动 畸形和活动受限 开放性骨折可出现骨折端外露 伴有腓总神经 胫神经损伤时 出现足下垂或仰足的表现 伴有胫前及胫后动脉损伤时 则足背动脉和胫后动脉搏动消失 趾端苍白 冰凉 如发现有骨筋膜室综合征 远端肢体出现疼痛 肿胀 麻木 肢体苍白 感觉消失 辅助检查 X线可确定骨折的部位 类型 移位程度 处理原则 1 手法复位外固定横断型或短斜形骨折可进行手法复位 长腿石膏或小夹板外固定 2 牵引斜形 螺旋形或轻度粉碎形骨折可行跟骨结节牵引 待纤维愈合后 去掉牵引 用长腿石膏托或小夹板继续外固定 3 切开复位内固定手法复位失败可采用切开复位后螺丝钉或加压钢板 髓内钉内固定 对于开放性或粉碎性严重的可采用骨外固定术 七 护理 一 护理评估1 健康史年龄 药物过敏史 有无骨骼疾病史 外力作用的时间 方式 性质 程度 体位 伤后状况及急救处理的过程 2 身体状况了解骨折的类型 局部体征 患肢功能状况 固定情况 生命体征 有无其他部位损伤或并发症 是否伴有休克 发热 开放性骨折失血量的估计 是否伴有感染等 了解麻醉 手术方式术中情况 术后的愈合 功能情况以及辅助检查 3 心理社会情况了解病人及其家属对骨折的心理反应 认知情况和对骨折复位后康复知识的了解及支持程度 二 护理诊断及医护合作性问题 1 疼痛与肌肉 骨骼的损伤有关 2 焦虑 恐惧与疼痛 担心残疾有关 3 有感染的危险与开放性骨折 皮肤受损及骨牵引有关 4 皮肤完整性受损的危险与骨折后躯体活动受限有关5 潜在并发症脂肪栓塞综合征 关节僵硬 创伤性关节炎 缺血性肌挛缩 缺血性骨坏死及骨筋膜室综合征 6 知识缺乏缺乏骨折相关的诊疗 护理 预后及术后功能锻炼等知识 三 护理目标 1 疼痛逐渐缓解并消失 2 焦虑 恐惧感减轻 3 感染得到控制或无感染发生 4 皮肤完好 无压疮发生 5 有效地预防全身及局部并发症 6 了解骨折的治疗 护理 预后及术后功能锻炼的相关内容 四 护理措施 一 一般护理1 饮食 三高 多饮水 保持二便通畅 2 舒适的环境 安静 洁净的环境 温度 湿度适宜 二 病情观察危重病人应尽快送入ICU病房 保持呼吸道通畅及维持循环功能 如果条件不具备 应用各种监护设备 严密观察病情变化及生命体征 认真做好观察记录和及时执行医嘱 三 疼痛护理1 加强临床观察辨别疼痛的性质 部位 程度及原因 观察疼痛时病人全身及局部情况 有无感觉异常 放射痛 水肿 出血 发热 意识障碍等 2 根据引起疼痛的原因 采取相应措施以减轻疼痛 如 创伤早期抬高患肢 局部冷敷 因外固定或包扎引起的疼痛 应注意末梢血运 及时调节松紧度 如 前臂 小腿骨折应警惕骨筋膜室综合症 一般手术切口疼痛48h后逐渐减轻 创伤骨折引起的疼痛多在整复固定后明显减轻 并随着肿胀消退而日趋缓解 搏动性疼痛或疼痛进行性加重多为开放性损伤合并感染时 剧烈疼痛多为组织缺血引起的疼痛 多见于外固定包扎过紧或患肢严重肿胀压迫局部血管神经所致 表现为患肢末端皮肤苍白 温度降低 麻木 被动伸指 趾 时疼痛加重 3 如出现持续疼痛 用药后仍不缓解 或肢体有感觉异常 应告知家属要及时报告医护人员 4 指导并教会病人学会缓解疼痛的方法如放松疗法 分散法等 5 在进行治疗或护理操作时 应动作轻柔 尽量少移动肢体 以免引起或加重病人的疼痛 若必须移动病人 应事先向病人说明原因 取得配合 移动时对损伤部位应托扶保护 6 对疼痛严重者 遵医嘱应用镇痛剂 减轻病人的痛苦 但不可滥用 四 维持良好的循环 促进功能恢复1 对伴有软组织 内脏损伤的病人 及时止血 扩容 预防和纠正休克 2 取舒适体位 患肢肿胀明显者 适当抬高肢体 促进静脉回流 区分骨筋膜室 肢体抬高应略高于心脏水平 避免位置过高 加重缺血3 观察病情变化 观察末梢血运 肢体肿胀 疼痛 远端皮肤色泽 温度 动脉搏动等 4 严禁按摩 理疗 热敷 以免加重组织损伤 缺血 观察末梢循环 重点 由于骨折后的固定包扎 往往不能直接观察受伤部位血液循环情况 而肢体远端能间接反应患肢血供情况 因此要严密观察末梢有无循环障碍 五 预防感染 五 预防感染局部红 肿 热 痛 全身体温升高 脉搏增快 六 防止关节畸形卧床病人应注意保持患肢处于功能位 七 心理护理 1 经常性地与病人及家属交流 倾听他们的主诉 了解病人的心理 有针对性做好健康教育 2 帮助病人分析找出不利于疾病恢复的因素 表现出对治疗的信心以及认真负责的态度 取得病人信任 使病人主动配合治疗护理 鼓励病人从事力所能及的活动 树立生活的信心和勇气 3 有些遗留严重残废的病人 要使其敢于面对现实 树立战胜伤残的勇气 保护他们的自尊 八 牵引病人的护理九 石膏病人的护理十 手术病人的护理 十一 并发症的预防及护理 1 感染 1 现场急救时及时正确 避免二次污染及细菌进入深层组织 争取时间 早期实施清创术 2 遵医嘱 使用有效抗生素控制感染 3 注意观察伤口有无红肿 疼痛 波动感 一旦发生感染 应及时报告协助医生进行处理 伤口疼痛性质改变常为最早期感染征象 伤口感染严重者应拆除缝线敞开伤口实施引流 采用抗生素湿敷等换药治疗 2 脂肪栓塞综合征骨折时 骨髓腔被破坏 脂肪滴释出进人骨折周围血肿内 局部压力增加时脂肪滴进入破裂的静脉 随血液循环进入肺 脑 肾等器官引起栓塞 危及生命 肺脂肪栓塞征表现为烦躁不安 呼吸困难 神志障碍 皮下淤血点 血压降低 心率快等 脑脂肪栓塞综合征表现为意识障碍 瞳孔改变 肌肉抽搐等 肢体脂肪栓塞综合征主要表现为肢体苍白 冰冷和麻木 1 一经确诊 及时转入重症监护房 ICu 或重病室 2 病人取半卧位 以利呼吸 3 给予高浓度氧气输入 尽早使用呼吸器辅助呼吸 以减轻和抑制肺水肿发生 4 监测血气分析及生命体征 在纠正休克的基础上 严格控制液体输入量 防止酸碱平衡失调 5 大剂量应用肾上腺皮质激素有利于减轻肺水肿 消除脂肪栓塞 加强心肌收缩 6 早期应用抗生素防止感染 3 关节僵硬主要是由于受伤的肢体长时间固定而未能及时功能锻炼 引起的关节挛缩及活动障碍 预防及护理 1 长期卧床病人应卧硬板床 2 四肢关节骨折一般应安置于功能位 除根据病情治疗需要特殊体位以外 3 长期卧床病人应穿矫正鞋 将足踝固定于功能位 足趾不压盖絮等 防止发生足下垂 4 要经常按摩 理疗瘫痪肢体的肌肉 关节 并坚持被动活动锻炼 防止关节挛缩 肌肉萎缩等发生 5 骨折病人在病情允许的情况下 应及早按计划行功能锻炼 避免发生关节僵硬