护理查房 2016 04 床号姓名 冯 性别 女年龄 60岁住院号 诊断 2型糖尿病 急性坏死性筋膜炎 低蛋白血症 胆囊息肉 双侧甲状腺结节 颈动脉硬斑 贫血 患者基本信息 简要病史 现病史和心理社会史 患者因面部浮肿伴背部感染两周 门诊拟 糖尿病 于2015年10月16日收入我院十八病区 入院后初步诊断2型糖尿病 背部皮肤感染 入院时患者神志清 主诉感乏力 口干多饮 四肢麻木 体温 36 8 脉搏84次 分 呼吸18次 分 血压140 56mmhg 面部及眼睑浮肿 颈软 双肺未及啰音及哮鸣音 腹平软无压痛 背部可见皮肤红肿 面积约10 20厘米 皮肤多处破溃 大量黄色脓性分泌物 双下肢无浮肿 足背动脉搏动正常 入院时测床边血糖23 2mmol L 遵医嘱予生理盐水40ml 中性胰岛素20 4ml 小时微泵缓慢注射 二级护理 创面换药 糖尿病饮食 测床边血糖q2h 磷霉素针抗感染治疗 现病史和心理社会史 入院后测体温在38 1 38 4 给予物理降温后体温略下降入院当天测床边血糖19 5mmol L 予胰岛素泵4个单位三餐前注射控制血糖 基础率12单位 次日测床边空腹血糖14mmol L 测床边餐后血11 1 15 8mmol L 遵医嘱予胰岛素泵5个单位三餐前注射控制血糖 基础率16 5单位 改测血糖5am 9am 1pm 7pm 10月20日 测床边空腹血糖5 6mmol L 测床边餐后血糖11 1 13 6mmol L 创面分泌物培养 金黄色葡萄球菌 查 白细胞计数14 1 109 L 血红蛋白99g L 白蛋白16 1g L 总蛋白46 1g L 遵医嘱予白蛋白针10g静滴 血培养 无细菌 厌氧菌生长 肌电图报告示 神经源性损害 小器官彩超示 双侧甲状腺结节 胸片示 两肺炎症 右侧胸腔积液 左侧胸膜反应 腹部彩超示 胆囊息肉 10月22日 血常规示 白细胞计数6 80 109 L 血红蛋白96g L肝功能示 白蛋白21g L 总蛋白50 2g L10月24日 白蛋白21 5g L 总蛋白51 5g L 遵医嘱予白蛋白针10g静滴 创面分泌物培养 金黄色葡萄球菌 现病史和心理社会史 10月26日 测床边空腹血糖9 8mmol L 测床边餐后血糖5 7 10 1mmol L 患者背部皮肤感染 需要切开排脓 经烧伤科医生会诊后转入我科 转入时血压 113 56mmhg 体温 37 心率72次 分 呼吸19次 分 双肺未及啰音及哮鸣音 背部可见皮肤红肿 面积约10 20厘米 皮肤多处破溃 大量黄色脓性分泌物 颜面部及眼睑浮肿 双下肢稍有浮肿 足背动脉搏动正常 患者对疾病较担心 主诉感乏力 口干多饮较前好转 背部创面疼痛1分 现病史和心理社会史 当日17 05分在局麻下行背部脓肿切排加VSD引流术 术毕于19 00返回病房 术后诊断 2型糖尿病 急性坏死性筋膜炎 低蛋白血症 胆囊息肉 双侧甲状腺结节 颈动脉硬斑 贫血 带回外周静脉补液一路 背部VSD引流管一根 遵医嘱予二级护理 糖尿病饮食 心电监护 补液营养抗炎 塞兰欣针 左氧氟沙星针 治疗 胰岛素泵5个单位三餐前注射控制血糖 基础率16 5单位 测空腹及三餐后血糖 术后生命体征平稳 创面疼痛1分 VSD引流畅 引流出脓血性液体200ml 现病史和心理社会史 术后实验室检查示 白细胞计数4 9 109 L 血红蛋白85g LVSD引流出脓血性液体180ml 白蛋白25 2g L 总蛋白53g L创面分泌物培养 金黄色葡萄球菌 每日VSD引流出脓血性液体在140ml 200ml 现病史和心理社会史 11月02日16 30在局麻下行第二次VSD更换术 术毕于17 45返回病房 术后诊断同前 带回外周静脉补液一路 背部VSD引流管一根 遵医嘱予二级护理 心电监护 补液抗炎 塞兰欣针 营养治疗 胰岛素泵6个单位三餐前注射控制血糖 基础率16 5单位 测空腹及三餐后血糖 术后生命体征平稳 每日VSD引流出脓血性液体在38ml 190ml 现病史和心理社会史 11月07日血常规示 白细胞计数3 8 109 L血红蛋白105g L 生化分析血白蛋白30 2g L 总蛋白61 4g L 葡萄糖6 08mmol L 胰岛素泵6个单位三餐前注射控制血糖 现病史和心理社会史 11月10日8 50在局麻下行背部脓肿扩创加第三次VSD引流术 术毕于10 00返回病房 术后诊断 同前 带回外周静脉补液一路 背部VSD引流管一根 遵医嘱予二级护理 补液营养抗炎 塞兰欣针 治疗 胰岛素泵4个单位三餐前注射控制血糖 基础率16 5单位 术后生命体征平稳 VSD引流畅引流出黄色液体80ML 术后每日VSD引流出脓血性液体在10ml 58ml 11月18日上午停VSD引流 继续庆大霉素换药治疗 患者主诉无不适 观创面包扎完好 干燥 11月24日创面分泌物培养无细菌生长11月28日胰岛素泵5 5个单位三餐前注射控制血糖 基础率19单位 12月4日遵医嘱停胰岛素泵控制血糖 改诺和锐30针16 4 14iu三餐前皮下注射 现病史和心理社会史 12月12日患者自动出院 出院时患者生命体征正常 背部创面清洁 皮瓣成活良好 残余创口肉芽鲜红 坏死组织脱落 创面未完全愈合 创面培养无细菌生长 疼痛0分 进食糖尿病餐 大便通畅 尿自解色清 活动自如 情绪稳定 面部 双下肢浮肿消退 监测床边血糖 空腹7 6mmol L 餐后血糖7 8mmol L 既往史 患者平素体健 否认有其他 高血压 等慢性疾病史 否认心 脑 肺 肾等重大脏器疾病史 有青霉素及头孢霉素药物过敏史 表现为头晕 否认食物过敏史 个人及家族史 患者出生于本地 小学文化 退休工人 24岁结婚 丈夫体健 父母已故多年 具体死因不详 兄妹5人均体健 否认二系三代中遗传性及传染性疾病史者 育有1女1儿 均体健 家庭关系和睦 二 护理问题 护理措施及评价 2015年10月26日术前 P1 PC感染 与细菌感染存在有关P2 PC高血糖 与糖尿病有关P3 焦虑 与担心手术有关P4 知识缺乏 与缺乏有关疾病 手术 饮食等方面的信息有关P5 皮肤完整性受损 与患者背部大片皮肤软组织坏死存在有关P6舒适的改变 与患者全身瘙痒存在有关P7体液过多 与患者低蛋白水肿存在有关 P1 PC感染 与细菌感染有关 1 密切观察体温 脉搏变化及原发感染灶处理效果等 2 加强管道护理 严格无菌操作 3 遵医嘱及时 准确应用抗生素 4 加强营养支持 5 维持正常体温 高热时予物理降温或按医嘱用药 6 及时采集血培养 创面培养 异常及时告知医师 评价 术前未停 体温正常 P2 PC高血糖 与糖尿病有关 1 密切观察血糖变化 遵医嘱测空腹及三餐后血糖2 遵医嘱使用降血糖药物 注意观察药物疗效和副反应3 做好饮食和活动指导评价 10月26日 患者血糖基本控制在正常范围 P3焦虑 担心手术有关 1 热情接待病人 介绍环境和制度 责任医护人员 2 经常与病人和家属交谈 倾听患者的主诉 消除顾虑 与病人及家属形成良好的护患关系 3 用委婉亲切的语言回答病人的各种问题 解释疾病的性质 有关检查 治疗和手术的目的 方法 意义 4 避免不良刺激 保持室内安静和舒适 5 介绍医院的技术力量和设备 给予患者信心 6 允许同事朋友探望 家人陪伴 给予信心 7 必要时按医嘱给予镇静剂 2015年10月26日停患者情绪稳定 对手术有信心 P4知识缺乏 与缺乏有关疾病 手术 饮食等方面的信息有关 1 评估患者知识缺乏程度 2 向患者讲解有关疾病的知识 检查目的 手术方式 术前准备的意义 术后的注意事项 放置VSD引流管的目的 术后早期活动的意义等 3 麻醉方式及术后体位指导 疼痛评分尺宣教4 向病人讲解有关糖尿病及糖尿病饮食知识 饮食对康复的重要性等 评价 2015年10月26日停患者能了解有关疾病的知识 检查 VSD引流注意事项 术后的活动及饮食知识等 P5 皮肤完整性受损 与患者背部大片皮肤软组织坏死存在有关 1 观察背部创口周围皮肤色泽 局部肿胀程度和分泌物的性质等 2 严格做好VSD引流护理 3 指导患者尽量取侧卧位及俯卧位交替 避免创面长期受压 4 遵医嘱联合应用抗生素治疗 塞兰欣针 左氧氟沙星针 5 积极治疗原发病糖尿病 评价 术前未停 皮肤未愈合 P6舒适的改变 与患者全身瘙痒存在有关 1 保持皮肤干燥清爽 2 避免搔抓 热水烫洗 忌食刺激性饮食 3 积极控制血糖 4 必要时遵医嘱用药 评价 术前未停 患者仍有明显瘙痒存在 P7体液过多 与患者低蛋白水肿存在有关 1 观察水肿的部位 程度 性质 2 评估病人的精神状态 饮食习惯 营养状况 3 监测肝 肾功能情况 4 遵医嘱输注白蛋白 合理供给充足的营养 进食糖尿病餐 供给动物蛋白 植物蛋白和新鲜蔬菜 5 监测和纠正水 电解质紊乱 6 加强皮肤护理 7 控积极制感染 血糖及治疗原发病 评价 术前未停 患者面颈部 双下肢仍有浮肿存在 血白蛋白25 2g L 2015年10月26日术后 P1PC出血 与手术损伤 止血不彻底可能存在有关P2疼痛 与创面存在及引流管牵拉有关P3有引流失效的危险 与负压不符 引流管折叠 扭曲 堵塞等可能存在有关P4有感染的危险 与管道放置 术后机体抵抗力下降 长期卧床 创面存在及糖尿病存在有关P5自理缺陷 与疾病限制有关 P6有皮肤完整性受损的危险 与术后VSD引流限制活动 长期卧床有关P7营养失调低于机体需要量 与糖尿病存在 感染消耗 低蛋白血症等有关P8知识缺乏 与缺乏相关术后康复知识有关P9潜在并发症 败血症 低血糖 高血糖 酮症酸中毒 高渗性昏迷 糖尿病足 感染性休克 皮瓣坏死 DIC 多脏器功能衰 P1PC出血 与手术损伤 止血不彻底可能存在有关 1 观察创面有无渗血 严密监测血压 并予心电监护 观察心率心律的变化 2 按医嘱补液 合理安排补液顺序 3 观察并记录引流液的量 色的变化 4 监测血电解质 血红蛋白 红细胞的变化 评价 2015年11月18日停患者创面无渗血 生命体征正常 P2疼痛 与创面存在及引流管牵拉有关 1 评估疼痛的程度 正确运用止痛药并观察有无副作用 2 向病人解释术后切口疼痛的原因及持续时间 3 引流管妥善固定 防止牵拉滑脱 4 指导病人运用放松疗法 以分散注意力 评价 2015年11月18日停患者切口疼痛0分 P3有引流失效的危险 与负压不符 引流管折叠 扭曲 堵塞等可能存在有关 1 妥善固定引流管 予管道标识 详细说明引流管放置的目的及注意事项 2 保持引流通畅密闭 经常挤压引流管 避免扭曲 折叠 受压 3 密切观察引流管周有无渗血 局部肿胀 负压是否有效 压力是否正常4 观察引流的量 颜色 性状 并做好记录 5 每日更换负压引流瓶 评价 2015年11月18日停 VSD引流期间通畅 有效 P4有感染的危险 与管道放置 术后机体抵抗力下降 长期卧床 创面存在及糖尿病存在有关 1 评估感染的危险因素 指导有效深呼吸 咳嗽锻炼 2 密切观察病人的体温变化 创面有无红肿热痛 各种插管 引流管有无脓性分泌物等感染症状 3 与病人接触前后加强手卫生 各种治疗严格执行无菌操作 4 保持引流系统密闭无菌 引流通畅 每天更换引流瓶 5 室内保持空气新鲜 每日通风换气2次 每次15 30分钟 每日空气净化2小时 6 遵医嘱使用抗生素 合理安排输液顺序 并观察药物疗效和副作用 评价 2015年11月19日停患者体温正常 白细胞计数3 8 109 L P5自理缺陷 与疾病限制有关 1 评估病人自理能力限制程度 2 给予细致 周到的生活护理 满足基本生活需要 3 识别环境或活动时的不安全因素 尽可能去除受伤的危险因素 倾听病人的感受 4 保持床单位清洁 干燥 舒适 体位舒适 5 经常鼓励与支持病人 评价 2015年11月18日停 患者生活基本自理 P6有皮肤完整性受损的危险 与术后VSD引流限制活动 长期卧床有关 1 协助q2h抬臀 床上活动 避免拖 拉 2 保持床单位清洁 干燥 完整 3 每日温水擦洗 保持全身皮肤清