肘管综合征尺神经肘上下受累 北京协和医院汤晓芙 尺神经 UN 损害主要在肘关节处 在上臂反复操作者常见 是发病率仅次于CTS的嵌压性单神经病 绝大多数患者前来神经科就诊 是可治疗的 可单发也可并发于下段颈神经根病 下臂丛病或胸出口综合征 在诊断上需小心 受累可引起尺神经不同程度损害 最常见在末段指神经和手小肌 解剖 UN来自臂丛下干和内束C7 8T1纤维 在上臂中段向内侧行走 到肘关节处最表浅 进入肘管 肘管是由尺侧腕屈肌肱骨内上髁及鹰咀肌腱 腱膜以及此两骨结构组成 其下有肘部的内侧韧带 大部分在肘管内受压 一部分在肱骨内上髁处 UN在入管前分出支配尺侧腕屈肌 入管后分支支配屈指深肌 然后在前者下走行 至腕管入Guyon管 由钩骨与碗豆骨构成 支配5 1 24指及尺侧手感觉 外展小指 小指屈肌 小指对指肌 内收拇肌屈拇短肌 以及3 4指间肌 病因 可伴关节畸形或外伤史多为发复轻微损伤后引起 可有先天易损性 手术麻醉后发病 有报告40例心脏搭桥术中 有20例出现此病 诱因为屈肘位 反复用力活动 如木工 泥瓦工 农业劳动者为多发 目前国内仍以此为最常见 病理 有尸检证实此病的UN在肘管上口有结节形成 组织学发现其病变可以延长至其上下5cm处 在病损中心有神经外膜明显减少 有薄髓鞘小纤维以及成堆的小纤维增多 可见葱皮样髓鞘形成 而病损以下的神经组织大致正常 说明局部损伤以脱髓为主 但在EMG神经原损害的肌肉支配神经肯定也有轴索损害 发病机制 以往强调肘关节骨折以及畸形是主要致病因素 但目前慢性反复损害更为多见 反复损害是UN在肘管内或肱骨内上髁处反复受压 磨损 而反复活动也可以损伤到肌腱 腱膜 发炎 纤维化引起肘管变窄 韧带增厚不平滑 至于手术麻醉或手术引起 推想仍是局部长期受压 缺血 缺氧有关 仍未见研究进一步说明 临床表现 由于受累的程度部分不同 临床表现差异很大 如在管内受累除了尺侧腕屈肌多数不受累外 其他所支配的感觉 运动分支 均可受累 国外25例详细分析发现 手指感觉受累92 手背感觉受累72 手掌感觉受累80 手小肌受累40 可造成拇食指不能对指呈园圈 在肘关节处可扪德粗大结节样UN 可有压痛 诊断 除在临床上详细询问病历 并作神经系统尤其是尺神经支配部分细致检查外 需在手术前进行肌电图及神经传导速度测定 诊断需做电生理检查 电生理测定1999年国际上推荐的原则 2020 5 22 12 可编辑 临床有感觉症状的病人约有48 电生理可以确诊还有有21 的疑似病人 如果临床症状和体征都说明UN运动感觉损害则95 病例定位在肘上下 如只有感觉损害 则有82 5 定位在肘上下 鉴别诊断 需要临床结合电生理 神经根C7 8T1损害SCV完全正常MCV可以减慢 诱发波幅下降 MN和UN的F波延长 MIN UN RN支配肌肉同时有损 颈棘旁肌受损 臂丛下干它与UN在肘关节受损相似 UN的SNAP减小 MU和UN的诱发电位波幅下降 MCV轻度下降 MU和UN的F波延长 MU和LIN支配肌有损 但颈棘旁肌无损 腕部损害多在Guyon管处 第一骨间肌易受损而且末端到此肌的传导速度不成比例的延长SNAP可以正常 背侧皮神经的SNAP应正常 因为它在入Guyon管之前分出 处理 1 轻者可自愈 应预防诱发因素 2 如电生理说明肘上下有神经传导减慢及肌电图示神经原性损害 应考虑骨科手术 UN前移 但不是都能好转 3 如尺神经损害不肯定 可考虑肱骨内上髁切除 可减轻UN屈肘时的张力以及在肘管受压的程度 2020 5 22 23 可编辑