资源预览内容
第1页 / 共3页
第2页 / 共3页
第3页 / 共3页
亲,该文档总共3页全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述
最新资料推荐附件1:首次与出院患者护理记录单科别: 姓名: 年龄: 岁 性别: 床号: 住院病历号: 入院日期: 年 月 日 时间: 入院诊断:入院来自:门诊 急诊 转入 家属护送:无 有 入院方式:步行 搀扶 抱入 轮椅 平车文化程度:文盲 小学 中学 高中 中专 大专 本科以上宗教信仰:无 有 教费用付出:公费医疗 医保 保险 自费婚姻:未婚 已婚 离婚 丧偶家庭:子 人 女 人联系人姓名: 电话: 与患者关系: 生命体征体温: 脉搏: 次/分 呼吸: 次/分血压: / mmHg 身高: 体重: kg意识心理状态清醒 嗜睡 意识模糊 谵妄 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其他: 平静 淡漠 烦躁 焦虑 孤独 恐惧 忧郁 病人的住院态度:积极 消极沟通能力正常 言语含糊 沟通障碍 失语 方言 其他: 呼吸正常 气促 呼吸困难 端坐呼吸气切 插管 吸氧 呼吸机辅助 其他: 咳嗽无 有 性质: 痰:无 有 性质: 循环脉律齐 脉不齐 脉过速 脉过缓 心脏起搏器 其他:吞咽正常 困难 恶心 呕吐 其他: 饮食食欲基本膳食: 普食 软食 半流食 流食 治疗饮食: 禁食水食欲:正常 减低 增加 其他: 食物禁忌:无 有 种类: 皮肤完整性正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 皮疹 水肿 其他: 完整 压红 水沟 压疮 部位: 面积: 2破损/外伤 部位: 面积: 2感知状况视觉:左眼 正常 模糊 近视 老花 失明 依赖眼镜 其他 右眼 正常 模糊 近视 老花 失明 依赖眼镜 其他 听觉:左耳 正常 听力下降 失聪 助听器 其他 右耳 正常 听力下降 失聪 助听器 其他 舒适正常 疼痛 不适 部位 性质 附件1(背面)活动休息活动能力:行动正常 他人扶助 使用助行器 轮椅 卧床不能活动:上肢 左 右 双 下肢: 左 右 双自我照顾能力:自理 部分依赖 完全依赖睡眠情况:正常 小时/天 入睡难 间断入睡 失眠 服镇静剂吸烟饮酒不吸 吸:每日 支;已吸 年; 已戒烟 年;不饮 偶饮 大量:每日 亳升 已喝 年 已戒酒排泄小便:正常 尿频 尿急 尿痛 尿潴留 尿失禁 尿少 留置导尿造口 其他 大便:正常 便秘 腹泻 失禁 肠造口其他:引流 其他 过敏史食物:无 有 药物:无 有 其他: 既往史无 有(诊断、年) 住院经历:无 有;原因 地点:本院 外院手术经历:无 有;原因 地点:本院 外院长期用药:无 有;主要用药 家族史无 高血压 心脏病 糖尿病 肿瘤 精神病 其他入院护理指导:自我介绍 环境介绍 住院须知/病室规定介绍 呼叫器使用 床单位使用医生查房时间 作息制度 订餐制度 探视陪伴制度 贵重物品保管此次入院原因:资料来源:病人 亲属 朋友 其他执行护士: 日期: 年 月 日 时间:出院小结及护理指导出院日期: 年 月 日 时间: 出院诊断: 出科方式: 步行 轮椅 平车 手术名称: 饮 食: 饮食注意事项活动与休息:活动与休息方式注意事项出院用药: 无 有 出院用药指导复 诊: 不需要 按医生要求复诊执行护士: 日期: 年 月 日 时间: 3
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号