肾上腺静脉取血在原发性醛固酮增多症中的诊断价值AdrenalVenousSamplingfortheDiagnosisofPrimaryHyperaldosteronism 医学影像科介入诊疗中心杨伟洪 正常肾上腺Normaladrenal 右侧肾上腺腺瘤adrenaladenoma 增生的肾上腺hyperplasiaoftheadrenalgland 背景 特发性醛固酮增多症 IHA idiopathichyperaldosteronism 和醛固酮腺瘤 APA aldosterone producingadenoma 是原醛症 PA primaryaldosteronism 最常见的两种亚型 分别占原醛症的70 及30 腺瘤患者手术能治愈 而特醛症患者手术疗效不佳 多用药物治疗 因此需要在术前对两者进行鉴别诊断 最常用鉴别方法肾上腺影像学检查与体位激发试验 PST PST原理 腺瘤患者醛固酮分泌有一定的自主性 不受肾素血管紧张素的影响 取站立位后血醛固酮不上升 而IHA患者醛固酮分泌呈非自主性 且对血管紧张素反应增强 在站立位时 血管紧张素分泌升高即可使血醛固酮增多 背景 肾上腺的影像学检查目前仍是原醛症患者术前鉴别诊断的主要手段 但对于直径小于1cm的肿瘤 与IHA难以区别 影像检查对原醛症患者 尤其是IHA易发生漏诊 误诊 体位激发试验在IHA及APA患者中有相当一部分重叠 因此需要其他手段辅助 肾上腺静脉采血 AVS adrenalvenoussampling 是一种原醛症鉴别诊断的方法 有文献认为可作为PA亚型诊断的金标准 香港玛丽医院AVS程序 AVS的操作及相关事项 术前准备 停服抗高血压药至少2周 停利尿剂4 6周 抗高血压药仅限于钙拮抗剂 受体阻滞剂 为避免影响肾素和醛固酮水平 允许条件下停 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂等 因低钾限制醛固酮水平而影响诊断 故补钾要足 行AVS前行薄层CT扫描重建检查很有价值 半数以上患者的右肾静脉可在CT图像上识别 如CT不能显示 肾上腺中央可作为潜在的肾上腺静脉位置而进行探查 2020 5 22 11 可编辑 肾上腺静脉相关解剖 肾上腺静脉与自肾上腺门发出的同名动脉伴行 两侧各1支 又称为中央静脉 左侧中央静脉经过整个左肾上腺纵轴 位置恒定 长1 4cm 直径4 5mm 向下与膈下静脉共干后 通常在脊柱左侧约1cm处进入左肾静脉 右侧中央静脉向尾侧成角 长1 15mm 直径3 5 5mm 右侧中央静脉或可为双支 总有1支中央静脉进入IVC AVS操作 AVS操作以及价值 AVS操作以及价值 采样技术 肾上腺激素分泌是脉冲式 有平台期和高峰期 不同时期其测定值不同 基于这一原理 认为同时法优于顺序法 血样中过高浓度的碘对比剂可能会影响检测值的准确性 因此 采样前尽量去除对比剂 采样时用10ml的注射器 采血量要求最少5ml 最好6ml 抽吸时应注意 间歇温和抽吸 抽吸时注射器内保留一定量气体 以降低抽吸负压 必要时自行回流 即让静脉血从导管尾端自行滴入采样瓶 AVS并发症及缺点 1 肾上腺静脉破裂出血 肾上腺静脉栓塞和梗死 高血压危象 肾上腺功能不足等 原因 静脉脆弱 有人报道包括肾上腺梗死 静脉破裂等在内的并发症发生率5 10 右侧为甚 2 不足 有创和价格昂贵 3 既往技术失败原因是高达30 患者不能从右侧肾上腺静脉获样 如今技术进步右侧肾上腺静脉插管成功率提高 总结 原醛症的分型诊断单纯依赖影像学检查或PST并不可靠 AVS检查可作为补充 明确肾上腺占位是否为醛固酮瘤 对于原醛症诊断成立 影像学检查阴性或直径1cm以下的占位性病变者 可行AVS检查明确诊断 AVS在PA定位定性方面有不可替代的作用 可作为PA标准亚型诊断的金标准 而CT应作为AVS检查之前一重要检查项目 Thanksforyourattention 2020 5 22 20 可编辑