妊娠合并内科疾病 徐瑶 第一节妊娠合并心脏病重点内容 种类 妊娠 分娩对心脏病的影响 易发生心衰的最危险时期 心衰的诊断依据 心脏病患者不易妊娠的标准 妊娠期 分娩期 产褥期的处理原则 一 疾病概要 妊娠合并心脏病是一个严重的产科问题 是孕产妇死亡的重要原因之 在我国孕产妇死因顺位中高居第2位 而产后出血占第1位 二 妊娠期心脏血管方面的变化 一 妊娠期1 妊娠期孕妇的血容量逐渐增加 一般于妊娠第6周开始 于妊娠32 34周达高峰 较妊娠前增加30 45 使每次心搏出量加大 心率增快 2 子宫底升高 横膈上升 心脏向左上移位 大血管也有所扭曲 均机械性地增加了心脏负担 二 分娩期第一产程 子宫收缩增加了周围血循环阻力和回心血量 第二产程 除子宫收缩外 腹肌 骨骼肌收缩 使周围血循环阻力进一步增加 屏气使肺循环压力和腹压升高 促使内脏血液涌人心脏 此时心脏负担最重 第三产程 胎儿娩出后 子宫迅速缩小 腹腔内压力急速降低 血液向内脏血管灌注 回心血量骤然减少 胎盘娩出后子宫收缩 大量血液从子宫挤入血液循环 以上先后出现的血液动力学改变均可使心脏负担增加 三 产褥期产后3天内 由于子宫收缩 血液继续进入体循环 又因组织内潴留的液体亦回流入体循环 使血容量再度增高 故心脏负担仍然甚重 总之 妊娠32 34周 分娩期和产后最初3天 是患心脏病的孕产妇最易发生心力衰竭的时期 故在治疗 护理中务必特别提高警惕 三 妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响 1 先天性心脏病 1 左向右分流型先天性心脏病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 2 右向左分流型先天性心脏病 法洛四联症 艾森曼格综合征 3 无分流型先天性心脏病 肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 马方综合征 2 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉狭窄及关闭不全 3 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 心肌炎四 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 不宜妊娠的心脏病患者或妊娠后心功能恶化者 流产 早产 死胎 胎儿生长受限 胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增高 先天性心脏病患者的后代发生先天性心脏病的机会增加 五 妊娠期心脏病的诊断 主要依据为 妊娠前有心脏病的病史和风湿热的病史 出现心功能异常的有关症状 劳力性呼吸困难 经常性夜间端坐呼吸 咯血 经常性胸闷胸痛等 发绀 杵状指 持续颈静脉怒张 心脏有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音 心电图有严重心律失常 如心房颤动 心房扑动 度房室传导阻滞 ST段及T波改变等 X线或超声心动图显示心界明显扩大 心脏结构异常 六 心脏病代偿功能的分级 级 一般体力活动不受限制 级 一般体力活动稍受限制 心悸 轻度气短 休息时无症状 级 一般体力活动显著受限制 轻微日常工作即感不适 心悸 呼吸困难 休息后无不适 或过去有心力衰竭史 级 不能进行任何活动 休息时仍有心悸 呼吸困难等心力衰竭表现 七 妊娠期早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷 心悸 气短 休息时心率每分钟超过110次 呼吸每分钟超过20次 夜间常因胸闷而需坐起呼吸 或需到窗口呼吸新鲜空气 肺底部出现少量持续湿哕音 咳嗽后不消失 六 心脏病可否妊娠的依据 可以妊娠 心脏病变较轻 心功能 级患者 既往无心衰史 也无其他并发症者 妊娠后经适当治疗 估计能承受妊娠和分娩 很少发生心力衰竭 不宜妊娠 心脏病变较重 心功能 级以上 既往有心衰史患者 有肺动脉高压 发绀型先心病 严重心律失常 活动性风湿热 心脏病并发细菌性心内膜炎者 极易在孕产期发生心衰 不宜妊娠 若已妊娠 应在妊娠早期终止妊娠 七 心脏病孕产妇的主要死亡原因 心力衰竭和严重感染是心脏病孕产妇死亡的主要原因 八 妊娠期处理 1 对不宜妊娠者 应于妊娠12周前行人工流产 若有心衰应在心衰控制后再终止妊娠 2 对允许继续妊娠者 应预防心衰 防止感染 九 防治要点 一 未妊娠时 应先征求内科医师意见 根据心脏功能情况 病因和病变程度等 考虑是否能妊娠 心功能1一 级的患者 般可以妊娠 一 级的患者均不宜妊娠 不宜妊娠者应严格避孕或做绝育手术 二 妊娠期1 终止妊娠不宜妊娠者如己受孕 应在妊娠12周内作人工流产 2 继续妊娠必须按时进行产前检查 适当增加检查次数 密切观察心脏功能 减轻心脏负担 预防发生心力衰竭 充分休息 避免情绪激动 妊娠4个月后 限制食盐摄人 预防便秘及防治上呼吸道感染 贫血和妊娠高血压综合征 预产期前1 2周住院待产 三 分娩期提前选择好适宜的分娩方式 1 预防感染 常规给予抗生素 术中术后都要用 2 防治心力衰竭 适当使用镇静剂 如 哌替啶 异丙嗪等 给予氧气吸人 可根据病情使用强心甙类药物 经阴道分娩时 应缩短第二产程 以减少产妇屏气用力 产后出可肌内注射缩宫素 麦角新碱能增加静脉压应避免使用 四 产褥期1 分娩结束后 需充分休息 适当延长产房观察时间 产后24小时内应绝对卧床 产后3天内应严密观察心功能情况 适当延长住院时间 2 继续预防感染 用至术后第7天 3 心功能 级者不宜哺乳 心功能I一 级者可哺乳 但应避免过度疲劳及乳胀 4 计划生育病情稳定而需绝育者 一般在产后一周左右施行输卵管结扎术 未行绝育手术者应严格避孕 妊娠合并病毒性肝炎 徐瑶 一 妊娠时肝的生理变化 除肝糖原增加外 肝大小 组织结构 肝血流总量均无明显变化 肝功能试验于妊娠晚期轻度超过正常值 分娩后4 6周恢复正常 二 妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠使肝负担加重 并不增加病毒性肝炎患病率 易使原病情加重 易发生重症肝炎 妊娠期易发生重症肝炎的原因是 孕妇新陈代谢明显增加 营养消耗较多 肝内糖原储备降低 不利于疾病恢复 孕期产生大量雌激素 均需在肝内灭活 影响肝炎治愈 胎儿代谢产物多需在母体肝内解毒 并发妊高征时 常使肝受损 易发生急性肝坏死 分娩时体力消耗 缺氧 酸性代谢产物增加 加重肝损害 三 病毒性肝炎对母儿的影响 对母体的影响 妊娠早期合并肝炎使妊娠反应加重 妊娠晚期妊高征发生率增高 分娩时因肝功能受损 凝血因子合成功能减退 产后出血率增高 患重症肝炎常并发DIC 出现全身出血倾向 直接威胁产妇生命 对胎儿的影响 妊娠早期患肝炎 胎儿畸形率约高2倍 肝炎病毒经胎盘感染胎儿 易造成流产 早产 死胎 死产和新生儿死亡 围生儿死亡率明显增高 2020 5 22 16 可编辑 母婴垂直传播 a 甲型肝炎病毒及戊型肝炎病毒 不会通过胎盘途径传给胎儿 b 乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒 母婴传播是重要途径之一 其方式有 子宫内经胎盘传播 胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成 分娩时经软产道接触母血或羊水传播 产后接触母亲唾液或喂母乳传播 四 妊娠合并重症肝炎的诊断要点 消化道症状严重 表现食欲极度减退 频繁呕吐 腹胀 出现腹水 黄疸迅速加深 血清胆红素 17 mol l 10mg d1 出现肝臭气味 肝进行性缩小 肝功能明显损害 酶胆分离 白 球蛋白倒置 凝血功能障碍 全身出血倾向 中毒性鼓肠 出现腹水及严重的消化道症状 食欲缺乏 频繁呕吐 迅速出现肝性脑病表现 嗜睡 烦躁不安 神志不清 昏迷等 肝肾综合征 出现急性肾功能衰竭 五 乙型肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义 HBsAg阳性 提示目前感染HBV 见于乙型肝炎患者或病毒携带者 HBsAb阳性 提示曾感染过HBV HBeAg阳性 提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中 传染性较强 HBeAb阳性 提示HBV感染恢复期 感染性较低 HBcAb IgM阳性 提示患者体内乙型肝炎病毒正在进行复制 为HBV早期 HBcAb IgG阳性 提示为慢性持续肝炎或既往感染 六 鉴别诊断 妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别 妊娠晚期应与妊高征引起的肝损害 妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性肝损害鉴别 七 乙型肝炎的预防 加强宣教 注意个人卫生与饮食卫生 预防肝炎发生 加强围生保健 重视孕期检测肝炎病毒抗原抗体系统 提高检出率 HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩 应严格执行消毒隔离制度 防止产道损伤及新生儿产伤 羊水吸人等 减少垂直传播 且不宜哺乳 乙肝免疫预防 对HgsAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿 采取被动免疫和主动免相结合的方法 以切断母婴传播 应用乙型肝炎免疫球蛋白使新生儿即获得被动免疫 应用乙型肝炎疫苗使新生儿获得主动免疫 使其不感染HRV 一 被动免疫法 乙肝免疫球蛋白可使新生儿获得即刻免疫使新生儿不受乙肝病毒感染 方法 新生儿生后立即肌内注射乙肝免疫球蛋白0 5ml 产后1个月 3个月各再注射0 16ml kg 二 主动免疫法 新生儿出生后24小时内肌肉注射乙肝疫苗30 g 出生后1个月 6个月再各注射10ug 三 联合用药方法 联合用药乙肝疫苗的可以按上述单方法进行 乙肝免疫球蛋白改为出生6小时内和生后3 4周各肌注100U 乙肝疫苗仍按上述方法进行 八 处理 妊娠期 病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处理原则相同 注意休息 加强营养 进行保肝治疗 预防感染 产时严格消毒 并用广谱抗生素 给大量宫缩剂 防止产后出血 重症肝炎的处理要点 保肝治疗 预防及治疗肝性脑病 预防凝血功能障碍 并发肾衰竭时按急性肾衰竭处理 产科处理 a 妊娠期 妊娠早期积极治疗 病情好转行人工流产 妊娠晚期防治妊高征 b 分娩期 产前备新鲜血 缩短第二产程胎肩娩出后立即静注缩宫素减少产后出血 重症肝炎应积极控制24小时后及时行剖宫产 c 产褥期 选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染 防止肝炎病情恶化 产妇不宜哺乳 回奶口服生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶不用对肝有损害的雌激素 妊娠合并糖尿病 一 妊娠期糖尿病和妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病 是指妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常 发生率为1 一5 妊娠合并糖尿病 是指在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前为隐性糖尿病 妊娠后发展为糖尿病 二 妊娠对糖尿病的影响 1 妊娠期 血容量增加 血液稀释 胰岛素相对不足 胎盘分泌的激素 胎盘生乳素 雌激素 孕激素等 有抗胰岛素的作用 肾小球滤过率增加而肾小管对糖的再吸收减少 使肾排糖阈降低 尿糖不能反映病情 妊娠期糖尿病比较容易发生酮症酸中毒 2 分娩期 宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少 易发生酮症酸中毒 3 产褥期 产后胰岛素的需要量减少 三 糖尿病对妊娠的影响 一 对孕妇的影响 易发生妊高征 子痫 胎盘早剥 脑血管意外的发生率也增加 糖尿病时 白细胞功能有多种缺陷 易发生感染 甚至发展为败血症 感染是糖尿病主要的并发症 羊水过多发生率增高 从而发生胎膜早破和早产的机会增加 巨大胎儿的发生率增加 常导致难产及软产道损伤 手术产率增加 由于葡萄糖利用不足 使子宫收缩乏力 常发生产程延长及产后出血 二 对胎儿及新生儿的影响 1 巨大胎儿的发生率高 2 畸形胎儿的发生率是正常孕妇的7 10倍 3 死胎和新生儿死亡率高 4 新生儿呼吸窘迫综合征 5 新生儿低血糖 四 妊娠期糖尿病的诊断依据 一 病史 有糖尿病家族史 患病史 有不明原因的死胎 死产 巨大胎儿畸形儿 新生儿死亡等分娩史 二 临床表现 妊娠期有多饮 多尿 多食或反复发作的外阴阴道念珠菌感染 伴有羊水过多或胎儿较大者 三 实验室检查 糖筛查 妊娠24 28周进行 若服50g葡萄糖1小时后血糖大于等于7 8mmol L 140mg d1 者 需查空腹血糖 异常可确诊 正常需进一步行葡萄糖耐量试验 葡萄糖耐量试验 禁食12小时后 口服75g葡萄糖 测空腹血糖及服糖后1小时 2小时 3小时的血糖 正常值为5 6mmol L 10 3mmol l 8 6mmol L 6 7mmol l 其中任何两项或两项以上达到或超过正常值可确诊 1项高于正常诊断为糖耐量异常 四 诊断标准 葡萄糖耐量试验结果两项异常 两次空腹血糖 5 8mmol L 105mg d1 任何一次血糖 11 1mol L 200mg dl 且再测空腹血糖 5 8mmol L 105mg d1 五 处理 已有严重的心血管病史 肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者应避孕 若已妊娠者应尽早人工流产 孕期可用饮食控制或胰岛素治疗 使血