诠释临床输血相关问题上海交通大学附属第六人民医院李志强 临床输血评价 临床输血适应性评价是指经治医师在每次实施输血前须对患者输血适应证进行评价 临床输血有效性评价是指经治医师在每次实施输血后48小时内须对患者输血有效性进行评价 临床输血适应性评价 新鲜冰冻血浆输注 手术与非手术患者 1 PT或APTT 正常1 5倍 或INR值 1 5 肝病 1 3 伴有创面弥漫性渗血 2 急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后 仍出血不止 3 有先天性凝血功能障碍病史 伴有出血倾向 在血浆药源性制剂供应缺乏时 4 对抗华法令药物过量 2 冷沉淀输注 手术与非手术患者 1 获得性或先天性低纤维蛋白原血症 纤维蛋白原水平 1 0g L 伴出血倾向或拟实施手术 在血浆药源性纤维蛋白原供应缺乏时 2 血友病A患者血浆F 活性较低伴有明显出血倾向 在血浆药源性F 供应缺乏时 3 1型 去精氨酸加压素无效 和2B 2N型 禁忌使用去精氨酸加压素 的血管性血友病 vWD 在含vWF的血浆药源性F 供应缺乏时 4 血小板聚集功能减弱的尿毒症伴有出血 溶栓治疗过度和原位肝移植出血等 临床输血有效性评价 评价方法 1 在每次实施输血后48小时内 2 通过单一实验室指标变化或单一临床症状与体征变化 或实验室指标与临床症状与体征同时变化 3 有效 客观指标改善 实验室指标 血压 心率等 好转 主观指标减轻或好转无效 客观指标或 和主观指标无改善 评价指标1 红细胞制剂输注 1 实验室指标 一般50kg体重患者输注悬浮红细胞2u 洗涤红细胞3u 大约可使血红蛋白升高10g L 红细胞容积升高0 03 由于血红蛋白检验误差允许值为 10g L 故临床判断输注红细胞制剂是否有效 应在输注后血红蛋白升高 20g L 应排除出血 溶血等倾向 2 临床缺氧症状与体征改善或消失 2 血小板制剂输注 1 实验室指标 粗略计算一般50kg体重患者输注输注单采血小板1u 含血小板总数2 2x1011 可使血小板计数升高30 109 L 应排除出血 DIC等倾向 2 临床出血症状与体征改善或消失 3 血浆与冷沉淀输注 1 实验室指标 精确计算以凝血因子 活性增高为疗效评估指标 新鲜冰冻血浆15ml kg或冷沉淀15IU kg 每12h输注1次 连续输注2次 凝血因子 活性可增高30 粗略计算APTT或 和PT或 和INR或 和出凝血时间改善或恢复至正常 2 临床出血症状改善或消失 怎样撰写输血病程录 输血病程录 包括 及时性 完整性与真实性等 及时性是指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时 记录时间是否规范 年 月 日 时 分 完整性是指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否完整 其要素须包括 输血开始时间 年 月 日 时 分 结束时间 年 月 日 时 分 输血适应症描述 症状 体征与实验室检测结果等 输注血液制剂种类与数量输注过程中与输注后输血不良反应描述有效评价描述 症状 体征与实验室检测结果 等 真实性是指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性 模板 首次输血病程录 输血前病毒指标 再次输血病程录 输血不良事件 医疗机构临床用血管理办法 第9 11 21条中涉及用血不良事件 溶血性输血反应细菌性输血反应输血相关传染性疾病 病毒 超剂量输血超备量用血其他 备血量与实际输血量符合率 手术科室 经治医师在对患者实施择期手术前备血量 血液制剂种类与数量 与在手术中的实际用血量 血液制剂种类与数量 是否一致 1 5 2 输血量 出血量比值 手术科室 经治医师在对患者实施手术中用血量 血液制剂种类与数量 与手术中患者出血量间的比值 应 1 单病种用血量比较不同医师间对单病种疾病或相似症状与体征的患者输血量比较 围术期血液保护技术 医疗机构临床用血管理办法 第9 11条中涉及血液保护技术 在围手术期各不同阶段采取不同技术或联合使用多种技术进行血液质和量的保护 减少失血 少或不输注异体血 具体包括 术前预储式自体输血技术术前升血药物如促红细胞生成素和铁剂的应用术中稀释式自体输血技术术中自体血回收输注技术术中血液代用品应用术后体腔或切口引流血的处理回收技术严格输血指征与成分输血技术联合使用控制性低血压 低温等麻醉技术术中止血与减少出血技术 微创 激光 超声刀等技术 术中抬高手术部位 止血药物的合理使用等 临床用血申请 医疗机构临床用血管理办法 第20条同一患者一天申请 备血量 800ml的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 上级医师核准签发后 方可备血 同一患者一天申请备血量在800 1600ml的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 经上级医师审核 科室主任核准签发后 方可备血 同一患者一天申请备血量 1600ml的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 科室主任核准签发后 报医务部门批准 方可备血 以上第二款 第三款和第四款规定不适用于急救用血 申请备血量包括 悬浮红细胞 新鲜冰冻血浆或 和冰冻血浆 全血不包括 血小板 冷沉淀物备血量的计算1U全血 采集献血员200ml制备 200ml1U全血制备悬浮红细胞 压积红细胞 100ml1U全血制备新鲜冰冻血浆或 和冰冻血浆 100ml依据 全血及成分血质量要求 GB18469 2012 2020 5 22 24 可编辑 医院是否能采血 医疗机构临床用血管理办法 第27条为保证应急用血 医疗机构可以临时采集血液 但必须同时符合以下条件 一 危及患者生命 急需输血 二 所在地血站无法及时提供血液 且无法及时从其他医疗机构调剂血液 而其他医疗措施不能替代输血治疗 三 具备开展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原 丙型肝炎病毒抗体 艾滋病病毒抗体和梅毒螺旋体抗体的检测能力 四 遵守采供血相关操作规程和技术标准 医疗机构应当在临时采集血液后10日内将情况报告县级以上人民政府卫生行政部门 应急用血 相合性输注 相容性输注 紧急大量输血等 溶血性与细菌性输血反应处置 溶血性输血反应 临床特点ABO血型不合主要导致急性溶血即使输注5 10ml异型血也可以引起严重溶血Rh血型不合可导致急性溶血或迟发性溶血急性溶血表现为发热 寒战 心率增快 低血压休克 呼吸急促或呼吸窘迫 头痛 烦躁焦虑 腰背疼痛 少尿 血红蛋白尿 DIC等 临床治疗主要步骤 1 立即停止输血 更换输注器械 保持静脉通路通畅 保持呼吸道通畅 并给予高浓度面罩吸氧2 预防急性肾功能衰竭 1 应记录尿量 2 根据尿量与尿色大量补液 输注生理盐水20 30ml kg 3 碱化尿液 使用5 碳酸氢钠溶液125 250ml静滴 可根据血pH值进行剂量增减 4 在保持血容量及血压稳定前提下可使用利尿剂 如呋塞咪 速尿 1 2mg kg 维持尿量100ml h 5 倘若经上述处理仍然少尿或无尿者 可行血液透析等 3 抑制体内抗原抗体反应 使用大剂量肾上腺皮质激素 可选用甲基强的松龙或地塞米松 并根据血红蛋白尿颜色适时进行剂量增减4 抗休克 保持血容量和血压稳定 可选用多巴胺20 40mg 倘若需要可用多巴酚丁胺5 预防及纠正DIC 监测凝血状态 适时使用低分子肝素6 由于使用大剂量肾上腺皮质激素以及溶血等应激状态极易导致病人胃肠道黏膜出血 可适时使用保护胃肠道黏膜药物 7 根据病人血红蛋白情况 可给予输注悬浮红细胞 1 倘若ABO溶血 应选用O型洗涤红细胞或悬浮红细胞输注 2 输注血浆制剂 应给予输注AB型血浆 AB型冷沉淀 3 倘若RhD溶血 可选用RhD阴性ABO血型与病人同型悬浮红细胞输注8 严重病例应尽早进行血浆置换治疗9 其它 四肢厥冷时要保暖 发热时行物理降温 应用冰袋 切忌用酒精擦浴 等 实验室检查主要步骤 1 将输血器械及剩余血液 新鲜的尿样及从另一只手臂采集的血样 1份抗凝 1份不抗凝 送输血科 血库 和检验科2 立即采集病人血液分离血浆 观察血浆颜色呈粉红色 并行游离血红蛋白含量测定 3 核对进行血型鉴定与血液交叉匹配试验的血标本 病人的血标本与血袋上的标签信息是否一致 1 对病人输血前后的血标本 献血者留样血标本与血袋残余血再次进行红细胞ABO和RhD血型鉴定 观察有无血型错误或不相符合 2 再次对献血者与病人输血前后血标本进行血液交叉匹配试验 包括盐水介质 酶介质和抗人球蛋白介质 倘若发现病人血清中有某种不相合的抗体 应测定其效价及鉴定抗体特异性 输血后5 10天再抽取病人血清测定抗体效价 4 取输血后病人血标本中红细胞进行直接抗人球蛋白试验 倘若阳性可以表明存在血型不合输血的可能性 也可作为随访指标5 检测反应后第1次尿液 尿呈浓茶或酱油色可能是初次见到的体征 行尿血红蛋白测定 并检测尿常规6 检测病人血清间接胆红素 血浆结合珠蛋白 高铁血红白蛋白 尿含铁血黄素 外周血常规可发生血红蛋白下降 网织红细胞增多 白细胞总数及中性粒细胞增多 伴核左移 严密监测肾功能 血气分析及血红蛋白尿及间接胆红素情况 细菌污染反应 临床特点 1 一般在输注开始后迅速出现症状 也可延迟至数小时后发生 2 轻者以发热为主 重者在输注少量血液制剂后立即发生寒战 高热 头胀 面色潮红 皮肤粘膜充血 烦燥不安 大汗 呼吸困难 干咳 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 血压下降 脉细弱 严重可发生休克 DIC和急性肾衰而死亡 亦可发生血红蛋白尿和肺部并发症 3 一般情况以高热 休克和皮肤充血为最常见特征 休克时皮肤潮红干燥 4 在全麻下作手术的病人可能只有血压下降或创面渗血的表现 而无寒战与发热等 临床治疗主要步骤 1 立即停止输血 更换输注器械 保持静脉通路通畅 保持呼吸道通畅 并给予高浓度面罩吸氧2 对疑诊或确诊病例 应尽早足量使用抗感染治疗 早期可使用广谱抗生素或联合应用几种抗生素 对肾脏有毒性药物应慎用 待血培养结果出来后 再选用对该细菌敏感的抗生素3 抗休克 防治弥散性血管内溶血和肾功能衰竭 实验室检查主要步骤 1 细菌培养及药敏试验 1 立即抽取病人血样进行细菌培养及药敏试验 2 将输血器械 剩余血液与输血时所用补液均行涂片染色检查 细菌培养及药敏试验 3 倘若血袋中血浆混浊伴有膜状物 絮状物 出现气泡 溶血现象 红细胞变紫红色和有凝块时 提示可能有细菌污染2 外周血白细胞总数和中性分叶核粒细胞可增多等 4 4疑血液质量导致细菌污染 应根据 医疗事故处理条例 第十七条 疑似输液 输血 注射 药物等引起不良后果的 医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封 封存的现场实物由医疗机构保管 需要检验的 应当由双方共同指定的 依法具有检验资格的检验机构进行检验 双方无法共同指定时 由卫生行政部门指定疑似输血引起不良后果 需要对血液进行封存保留的 医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场 谢谢各位 2020 5 22 47 可编辑