新生儿黄疸NeonatalJaundice 定义 黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤 黏膜和巩膜发黄的表现 成人血清总胆红素含量2mg dl时 临床上出现黄疸 新生儿血中胆红素 5 7mg dl可出现肉眼可见的黄疸 50 60 的足月儿和80 的早产儿出现生理性黄疸 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 胆红素代谢特点 正常胆红素代谢特点 胆红素的来源 胆红素在血循环中的运输 肝细胞对胆红素的摄取 结合和排泄 胆红素的肠肝循环 胆红素正常代谢示意图 白蛋白 白蛋白 胆红素的来源 成人vs新生儿 成人每日生成胆红素3 8mg kg 新生儿每日生成胆红素8 8mg kg原因胎儿血氧分压 红细胞数量 出生后血氧分压 过多红细胞破坏红细胞寿命 血红蛋白分解速度 旁路胆红素生成 联结的胆红素 UCB 白蛋白 不溶于水 不能透过细胞膜及血脑屏障 不能从肾小球滤过 新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小 白蛋白含量越低 联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒 可减少胆红素与白蛋白联结 胆红素的运输 成人vs新生儿 新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量 活性 出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时 早产儿更明显 胆红素的摄取 结合和排泄 成人vs新生儿 CB水溶性 不能透过半透膜 可通过肾小球滤过 胆红素 白蛋白复合物 UCB Disse间隙 白蛋白 肝血窦 肝细胞摄取 胆红素 载体蛋白Y Z 肝细胞 Y Z蛋白 光面内质网 UDPGT 胆汁 肠道 胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素 CB 肠道内CB被还原成尿胆原80 90 粪便排出10 20 结肠吸收 肠肝循环 肾脏排泄 新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有 葡萄糖醛酸苷酶 将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌 UCB产生和吸收 如胎粪排泄延迟 胆红素吸收 胆红素的肠肝循环 成人vs新生儿 门静脉 肠肝循环 CB 肝 细菌还原 胆汁 肾 尿胆原 粪便排出 肠道 新生儿胆红素代谢过程 血红蛋白血红素 血未结合胆红素 血 脂溶性间接神经毒性 血白蛋白 肝脏肝脏Y Z蛋白 UDPGT 结合胆红素水溶性直接 胆管十二指肠 尿胆元 粪胆元 肠道 排出体外 胆红素的肠肝循环 门静脉 胆红素生成过多 联结的胆红素量少 肝细胞处理胆红素能力差 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加 饥饿 缺氧 脱水 酸中毒 头颅血肿或颅内出血时 更易出现黄疸或使原有黄疸加重 新生儿胆红素代谢特点 新生儿胆红素代谢特点 一 胆红素生成较多 1 红细胞相对较多且破坏也较多 2 红细胞寿命比成人短3 其他来源的胆红素 旁路胆红素 生成较多4 血红素加氧酶在生后1 7天内含量高 二 转运胆红素的能力不足 1 早产儿白蛋白含量相对低2 尤体内酸中毒影响白蛋白与胆红素结合减少 新生儿胆红素代谢特点 三 肝功能发育未完善 1 Y Z蛋白含量低 5 10天才达到成人水平 2 形成结合胆红素能力差 肝细胞内的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶 UDPGT 含量低 活力不足 3 排泄结合胆红素的功能差 四 肠肝循环的特点1 肠道内葡萄糖醛酸苷酶2 肠道缺乏细菌3 肠肝循环增加因此 新生儿摄取 结合 排泄胆红素的能力仅为成人的1 2 极易出现黄疸 分类 新生儿黄疸分类 快 生理性黄疸 指新生儿出生2 14天内 单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致黄疸 肝功能正常 血清未结合胆红素增加 特点 1 一般情况良好2 足月儿生后2 3天出现黄疸 4 5天达高峰 7 14天内消退 早产儿可延迟至3 4周 3 每日血清胆红素升高 85umol L 5mg dl 4 足月儿胆红素 221umol L 12 9mg dl 早产儿胆红素 257umol L 15mg dl 病理性黄疸 pathologicjaundice 特点1 黄疸出现过早 24小时内 2 重症黄疸 血清胆红素足月儿 222umol L 13mg dl 早产儿 257umol L 15mg dl 或每天上升超过85umol L 5mg dl 3 黄疸持续时间长 足月儿 2周 早产儿 4周 4 黄疸退而复现 5 结合胆红素升高 34umol L 2mg dl 病理性黄疸分类 胆红素生成过多肝脏摄取和 或结合胆红素功能低下胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致 1 胆红素生成过多2 肝脏胆红素代谢功能3 胆汁排出障碍 新生儿溶血症 窒息缺氧新生儿肝炎血管外溶血先天性UDPGT缺乏先天性代谢缺陷病感染 败血症药物胆管阻塞红细胞增多症甲状腺功能低下Dubin Johnson综合症肠肝循环增加 Gibert综合征饥饿胎粪排出延迟红细胞酶缺陷 红细胞结构异常引起的母乳性黄疸 胆红素生成过多 红细胞增多症静脉血红细胞 6 1012 L 血红蛋白 220g L 红细胞压积 65 母 胎或胎 胎间输血 脐带结扎延迟 先天性青紫型心脏病及IDM等血管外溶血较大的头颅血肿 皮下血肿 颅内出血 肺出血和其他部位出血同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等 胆红素生成过多 感染以金黄色葡萄球菌 大肠杆菌引起的败血症多见肠肝循环增加先天性肠道闭锁 先天性幽门肥厚 巨结肠 饥饿和喂养延迟等 胎粪排泄延迟 胆红素吸收 母乳性黄疸母乳喂养儿 黄疸于生后3 8天出现 1 3周达高峰 6 12周消退 停喂母乳3 5天 黄疸明显减轻或消退 可能与母乳中的 葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成 胆红素生成过多 血红蛋白病 地中海贫血 血红蛋白F Poole和血红蛋白Hasharon等 血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血红细胞膜异常G 6 PD 丙酮酸激酶 己糖激酶缺陷 遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭圆形细胞增多症 遗传性口形红细胞增多症 婴儿固缩红细胞增多症 维生素E缺乏和低锌血症等 红细胞膜异常 红细胞破坏 肝脏摄取和 或结合胆红素功能低下 缺氧窒息和心力衰竭等 UDPGT活性受抑制Crigler Najjar综合征 先天性UDPGT缺乏 型 常染色体隐性遗传 酶完全缺乏 酶诱导剂治疗无效 很难存活 型 常染色体显性遗传 酶活性低下 酶诱导剂治疗有效Gilbert综合征 先天性非溶血性未结合胆红素增高症 常染色体显性遗传肝细胞摄取胆红素功能障碍黄疸较轻 伴UDPGT活性降低时黄疸较重 酶诱导剂治疗有效 预后良好 肝脏摄取和 或结合胆红素功能低下 Lucey Driscoll综合征 家族性暂时性新生儿黄疸 妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素 抑制UDPGT活性有家族史 新生儿早期黄疸重 2 3周自然消退 药物磺胺 水杨酸盐 VitK3 消炎痛 西地兰等某些药物 与胆红素竞争Y Z蛋白的结合位点 其他先天性甲状腺功能低下 脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟 胆汁排泄障碍 新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染 乙型肝炎病毒 巨细胞病毒 风疹病毒 单纯疱疹病毒 肠道病毒及EB病毒等常见 先天性代谢缺陷病 1 抗胰蛋白酶缺乏症 半乳糖血症 果糖不耐受症 酪氨酸血症 糖原累积病 型及脂质累积病 尼曼匹克氏病 高雪氏病 等有肝细胞损害 Dubin Johnson综合征 先天性非溶血性结合胆红素增高症 肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致 胆汁排泄障碍 胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿 肝内或肝外胆管阻塞 结合胆红素排泄障碍 是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因 胆汁粘稠综合征 胆汁淤积在小胆管中 结合胆红素排泄障碍 见于严重的新生儿溶血病 肝和胆道的肿瘤 压迫胆管造成阻塞 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻 可致高结合胆红素血症 如同时有肝细胞功能受损 也可伴有未结合胆红素增高 新生儿溶血症 有报道 HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 胆红素脑病为HDN最严重的并发症 新生儿溶血病 HemolyticdiseaseofnewbornHDN 系指母 子血型不合引起的同族免疫性溶血 已发现的人类26个血型系统中 以ABO血型不合最常见 Rh血型不合较少见 新生儿溶血病发病机制 胎儿红细胞所具有的抗原恰为母体所缺少 妊娠期中胎儿红细胞通过胎盘进入母体血液循环 进而产生相应的血型抗体 当再次怀孕时 母亲的IgG抗体通过胎盘进入胎儿血液循环作用于胎儿红细胞的抗原结合 被单核 吞噬细胞系统破坏 溶血 母O 子A 父A AB 胎盘 一 ABO血型不合溶血病 1 最常见母亲为O型 婴儿是A型或B型 2 少数发生在母亲为A型 婴儿为B AB型 母亲为B型 婴儿为A AB型 3 不会发生在母亲为AB型或婴儿为0型 ABO溶血病可发生在怀孕第一胎自然界存在A或B血型物质如某些植物 寄生虫 伤寒疫苗 破伤风及白喉类毒素等 O型母亲在第一次妊娠前 已接受过A或B血型物质的刺激 血中抗A或抗B IgG 效价较高 孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血 ABO血型不合中约1 5发病血浆及组织中存在的A和B血型物质 部分中和来自母体的抗体 胎儿红细胞A或B抗原位点少 抗原性弱 反应能力差 二 Rh血型不合溶血病 1 Rh血型系统 有六种抗原 D E C d e c Rh抗原强弱的次序是D E C c e d 缺乏D抗原者为Rh阴性 有D抗原者为Rh阳性 2 Rh血型不合溶血病常发生在第二胎 3 仅1 发生于第一胎4 母 子均为Rh阳性也可Rh血型不合溶血病 RhE溶血病 RhC溶血病 Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血 Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史 极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性 其母怀孕时已使孕妇致敏 故第一胎发病 外祖母学说 RhD血型不合者约1 20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同 Rh溶血病发病机制 初发免疫反应 次发免疫反应 第一胎不溶血 第二胎溶血 病理生理 Rh溶血 ABO溶血 胎儿红细胞溶血重 心力衰竭 髓外造血 肝脾肿大 胎儿全身水肿 低蛋白血症 胎儿重度贫血 胎儿血中胆红素 新生儿黄疸 母亲肝脏 胎盘 娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素 血清UCB过高 胆红素脑病 血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻 临床表现 临床表现 Rh溶血病症状较ABO溶血病者严重 一 黄疸 大部分在24小时内出现黄疸 黄疸迅速加重 二 贫血 轻症患儿血红蛋白可在140g L 到新生儿后期才出现贫血 重症则常低于80g L 甚至低于30一40g L 易发生贫血性心衰 三 肝脾肿大 多见于Rh溶血病 是因为髓外造血代偿性增生所致 ABO溶血病肝脾肿大较少 较轻 四 胆红素脑病 一般发生在生后2一7天 早产儿尤易发生 胆红素浓度越高发生率越多 五 胎儿水肿 见于病情严重者 出生时全身水肿 常有胸 腹腔积液 肝脾肿大及贫血性心衰 如不抢救大多死亡 严重者为死胎 实验室检查 1 母婴血型鉴定 确定ABO或Rh血型不合 2 检查有无溶血 1 红细胞计数及血色素测定 血色素 红细胞数 网织红细胞 有核红细胞计数 2 血清胆红素 以未结合胆红素升高为主 3 血清致敏红细胞和血型抗体检测 1 改良Coombs试验 患儿红细胞上结合的血型抗体 2 抗体释放试验 患儿红细胞上结合的血型抗体 说明红细胞被致敏 3 游离抗体试验 测定患儿血清中来自母体的血型抗体 实验室检查 4 母亲血型抗体测定 ABO血型不合溶血 母亲血中可测出低抗A抗B抗体意义不大 但如滴定度 1 64可诊断 Rh血型不合溶血病 母亲血中可测出Rh血型抗体如抗D 抗E 抗C抗体等 诊断和鉴别诊断 一 产前母亲检查诊断 1 孕妇血清抗体测定 对Rh阴性的孕妇在妊娠16周 检测其血中Rh抗体 以后每2 4周检测一次 2 羊水检查 28周监测羊水胆红素的情况 3 B超 了解胎儿及胎盘有无水肿 二 生后诊断 母子血型不合 新生儿早期出现黄疸 贫血 改良改良Coombs试验 抗体释放试验阳性 鉴别诊断 根据病史 临床表现与黄疸 贫血等疾病相鉴别 有神经系统症状与颅内出血 HIE 中枢神经系统疾病相鉴别 2020 5 22 44 可编辑 产前治疗 仅少数重症胎儿需宫内接受治疗 1 孕母血