考试资料 注意保密客观结构化临床技能考核病例分析站病历资料站点监考人员: 站 点 负 责 人: 考 试 时 间: 年 月 日至 年 月 日第三军医大学第二附属医院医教部印制二一一年六月1病例分析题一患者,女性,49岁,农民,因腹部突发剧烈疼痛4小时急诊入院。患者近5个月来常感上腹饱胀、隐痛,并有乏力,易疲倦,食欲减退,体重减轻约10kg。在个体诊所疑为“胃病”,给服胃舒平、阿托品等药物无好转。近1月来,进食后上腹饱胀不适加重,尤以下午和晚上较重,常有呕吐,呕吐物多为宿食和胃液,量多,酸臭,无胆汁,呕吐后上腹饱胀明显减轻。偶尔有黑便,在附近个体诊所给予对症处理,疗效欠佳。4小时前进食后突然上腹剧烈疼痛,呈刀割样持续性剧痛,难予忍受,疼痛迅速蔓延至脐周、右侧腹部,以后逐渐波及整个腹部,疼痛并向左肩部放射。痛后曾呕吐1次,为食物残渣,无胆汁,量约300ml。起病后未解大小便。个人史、月经史及家族史均无特殊记载。查体： T 36.5C,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压14/8kPa。神志清楚,查体合作,呈卷曲位,消瘦,面色苍白,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟。皮肤、巩膜无黄染。左锁骨上窝可扪及蚕豆大小及豌豆大小的淋巴结各一个,质地硬尚可推动,无压痛,颈软,甲状腺不肿大。心、肺检查无异常。腹平,呈舟状腹,腹式呼吸运动消失,全腹肌紧张,呈“板状”硬,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为明显,且在上腹部隐约扪及一肿块,边界不清,胃区有轻度振水音,肺肝界消失,有移动性浊音,肠鸣音消失。脊柱、四肢及神经系统检查无异常发现。直肠指诊未扪及肿块,但指套有“柏油样”黑便。 请你总结病史特点，提出诊断及诊断依据、鉴别诊断，制定诊疗计划。答案及评分标准一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）（1）女性,49岁农民,近4个月上腹饱胀,隐痛、乏力,纳差, 消瘦,服胃舒平、阿托品等无效；（2）近1月进食后上腹饱胀,下午或晚上较重,呕吐宿食,酸臭无胆汁；（3）上腹部突发剧烈疼痛4小时疼痛呈刀割样,持续性剧痛难忍,并迅速蔓延至整个腹部；（4）患者呈蜷曲卧位,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟；（5）腹式呼吸消失,全腹呈“板状”腹,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为 明显；肝浊音界消失,有移动性浊音,肠鸣音消失。二、诊断及诊断依据（6分）1.诊断：（1）胃窦癌合并幽门梗阻 （2）胃窦癌穿孔 （3）急性弥漫性腹膜炎 2.诊断依据： 1）胃窦癌合并幽门梗阻：（1）女性,49岁农民,近4个月上腹饱胀,隐痛、乏力,纳差, 消瘦,服胃舒平、阿托品等无效（2）近1月进食后上腹饱胀,下午或晚上较重,呕吐宿食,酸臭无胆汁；（3）偶有黑便；（4）消瘦、面色苍白；（5）左锁骨上扪及肿大淋巴结；（6）腹部呈舟状腹；（7）左上腹可扪及一肿块,边界不清；（8）胃区有轻度振水声。 2）胃窦癌穿孔合并急性弥漫性腹膜炎：（1）上腹部突发剧烈疼痛4小时；（2）疼痛呈刀割样,持续性剧痛难忍,并迅速蔓延至整个腹部；（3）患者呈蜷曲卧位,痛苦表情,大汗淋漓,不断呻吟；（4）腹式呼吸消失,全腹呈“板状”腹,有明显压痛及反跳痛,以上腹部最为 明显；（5）肝浊音界消失,有移动性浊音；（6）肠鸣音消失。三、鉴别诊断： （5分）（1）溃疡病穿孔合并急性弥漫性腹膜炎（2）急性胆囊炎穿孔合并急性弥漫性腹膜炎（3）急性化脓性胆管炎（4）急性胰腺炎（5）急性阑尾炎穿孔合并急性弥漫性腹膜炎四、进一步辅助检查：（2分）（1）急诊腹部立位X片（2）查血常规、生化、三项凝血试验（3）交叉合血试验（备血）五、治疗原则：（3分）经术前充分准备后行急诊手术,术中根据探查情况而决定手术方式：姑息性远端胃大部切除术,胃空肠吻合,腹腔引流术。病例分析题二患者, 女性, 24岁,农民, 已婚, 重庆市人,因右下腹持续性疼痛1天余, 加重2小时,今日上午急诊入院。缘于昨日凌晨5时许出现上腹部不适逐渐变为持续性疼痛,疑为胃痛, 自服1粒普鲁苯辛及2片胃舒平未见缓解，起床后坚持操持家务,未进食。至中午腹痛转移至右下腹,仍为持续性疼痛并逐渐加重,疼痛不放射, 轻度恶心,曾呕吐2次为胃内容物,量不多,呕吐后腹痛并未减轻,未进晚餐, 因腹痛而睡眠不佳。今晨起床后排便1次,黄色软便,无脓血及粘液,无肛门坠胀及里急后重感,小便正常,无尿频、尿急及尿痛等症状。解大便后腹痛未缓解。2小时前腹痛加重难忍,自觉有低热,遂来院就诊。既往无类似腹痛史,曾有胃痛史近2年,服普鲁苯辛及胃舒平可缓解。月经正常,14岁3-4 /28-30两周前曾来月经1次,无妊娠及生育史。亦无外伤及手术史。查体：T37.8C, P90次/分, R20次/分, BP14/8Kpa,发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,痛苦表情。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大, 五官无特殊,颈软,甲状腺不肿大。胸部对称,双肺呼吸音清晰, 未闻及干、湿罗音,心律齐,心率90次/分,未闻及病理性杂音。腹部详见外科情况。脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,生理反射正常存在,无病理反射。外科情况：腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张未见胃肠型及蠕动波,腹壁尚软,右下腹有明显肌紧张、固定性压痛及反跳痛,未扪及明确肿块, 肝浊音界存在,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,无气过水声及金属音。结肠充气试验阳性,闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阴性。肛门指诊,直肠右前壁有明显触痛。血常规：白细胞总数19X109/L,中性89%,淋巴11%,尿常规（一）答案及评分标准一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）1女性, 24岁，右下腹持续性疼痛1天余加重2小时；2先为上腹部不适,疼痛,后转移至右下腹）为持续性疼痛并逐渐加重,无放射；3轻度恶心,并呕吐2次，发病后大小便正常；4月经正常,14岁3-4 /28-30两周前曾来月经1次,无妊娠及生育史；5右下腹明显肌紧张、固定性压痛及反跳痛,未扪及肿块；6肝浊音界存在,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,无气过水声及金属音；7结肠充气试验阳性,闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阴性；8肛门指诊,直肠右前壁有明显触痛；9血常规：白细胞总数19X109/L,中性89%,淋巴11%,尿常规（-）。二、诊断及诊断依据（6分）（一）诊断：急性化脓性阑尾炎（二）诊断依据： 1右下腹持续性疼痛1天余加重2小时；2转移性右下腹痛（先为上腹部不适,疼痛,后转移至右下腹）为持续性疼痛 并逐渐加重,无放射；3轻度恶心,并呕吐2次；4右下腹明显肌紧张、固定性压痛及反跳痛,未扪及肿块；5结肠充气试验阳性 ；6肛门指诊：直肠右前壁有明显触痛；7白细胞总数及中性白细胞明显增高,尿常规（一）。三、鉴别诊断：（5分）1胃十二指肠溃疡穿孔（消化性溃疡穿孔）；2右尿路结石（肾或输尿管结石）；3右宫外孕（右侧异位妊娠）；4右卵巢破裂（黄体或滤泡破裂）；5右侧卵巢囊肿蒂扭转 ；6右侧急性输卵管炎 ；7急性盆腔炎 ；8美克耳氏憩室炎或穿孔 ；9急性肠系膜淋巴结炎；10回盲部克隆氏病；11回盲部肿瘤 ；12低位胆囊炎 ；13右下肺炎或胸膜炎。四、进一步辅助检查：（2分）三项凝血试验、妇科会诊排除妇科情况。五、治疗原则：（3分）1.禁食；2.输液 ；3.抗感染 ；4.作好术前准备工作（出疑血时间、皮试、备皮等）；5.急诊行阑尾切除术。 病例分析题三患者, 男性, 43岁, 已婚, 驾驶员 ,重庆沙坪坝区人。因反复上腹部疼痛2年余,剧烈疼痛4小时而于2004年3月26日上午7.30急诊入院。患者自2002年初因工作劳累,进食不当而出现上腹部疼痛,呈持续性胀痛,并向右腰背部放射,无畏寒、高烧、恶心、呕吐,自服2粒普鲁苯辛药片后逐渐缓解,此后常因工作劳累,饮酒或进油腻食物后发病,每次发病服普鲁苯辛药片可缓解,严重时需注射1支阿托品方能奏效医务室曾给服三九胃泰、甲氰咪呱、胃舒平等药物,效果不明显,仍不时上腹不适或持续性胀痛。昨晚单位请客吃“老鸭汤”,因饮酒及进食过多后,睡眠欠佳, 凌晨3时许,出现上腹部疼痛,曾呕吐2次, 为大量食物残渣,吐后疼痛未缓解,并向首右上腹转移,呈持续性胀痛,逐渐加重,并向右腰背部放射,服普鲁苯辛2未缓解,至医务室注射1支阿托品,腹痛有所减轻,但仍有疼痛,故来我院急诊。平素身体健康,年轻时曾偶有胃痛,反酸、嗳气、烧心等症状,注意饮食及服抗酸药物后己治愈,至今未再出现上述症状。无呕血、黑便史,大小便正常,个人史及家庭史均无特殊记载。体格检查：T 37.5C, P 90次/分, R 20次/分, Bp14/8Kpa,发育正常, 营养中等,体型稍胖,查体合作,痛苦表情,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,五官检查无特殊,颈软,甲状腺不肿大,胸部对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音,心律齐,心率90次/分,未闻及病理性杂音。腹部详见外科情况。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,神经系统检查生理反射正常存在,无病理反射。外科情况：腹部稍胀,未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在。上腹部有轻度广泛压痛,右上腹有明显肌紧张、压痛及反跳痛,莫菲氏征阳性,因腹壁厚及腹肌紧张未扪清有无包块,肝、脾触诊不满意,肺肝界于右锁骨中线第5肋间,右上腹及肝区有叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音稍减弱, 无气过水声及金属音。化验检查：Hb12g/L , RBC3.82X1012/L ,WBC14.5X109/L ,N86%,L14%。答案及评分标准一、病例特点总结归纳准确、条理清晰（4分）1患者, 男性, 43岁；2反复上腹部疼痛2年余,剧烈疼痛4小时；3常因工作劳累,饮酒或进油腻食物后上腹部疼痛,呈持续性胀痛,并向右腰背部放射,无畏寒、高烧；4此次发病因吃“老鸭汤”、饮酒及过饱后发作,伴呕吐,疼痛向右上腹转移，呈持续性胀痛并逐渐加重；5体格检查：痛苦表情,皮肤巩膜无黄染，上腹部有轻度广泛压痛,右上腹有明显肌紧张、压痛及反跳痛,莫菲氏征阳性；6WBC14.5X109/L ,N86%,L14%。二、诊断及诊断依据（6分）（一）初步诊断：慢性胆囊炎急性发作 （二）诊断依据：1反复上腹部疼痛2年余,剧烈疼痛4小时 ；2进食不当而出现上腹部持续性胀痛,向右腰背部放射 ；3饮酒或进油腻食物后发作,服解痉剂可缓解 ；4吃“老鸭汤”、饮酒及过饱后发作,伴呕吐,疼痛向右上腹转移,呈持续性胀痛并逐渐加重；5右上腹有明显肌紧张、压痛及反跳痛,莫菲氏征阳性 ；6白细胞总数,中性白细胞明显增高。三、鉴别诊断（5分）1胃十二指肠溃疡穿孔 2急性胰腺炎 3急性胆管炎或胆管结石4高位阑尾炎 5右肾结石 6右半结肠（肝曲）肿瘤 7.右下肺炎或胸膜炎四、进一步辅助检查（2分）1腹部B超（肝、胆、胰） 2血、尿淀粉酶测定 3胸部透视或胸部平片 4心电图 5尿常规 6肝、肾功能五、治疗原则（3分）1禁食 2输液（可提出输液处方） 3抗感染 4解痉剂5必要时行胆囊摘除术病例分析题