清远市社会保障卡申领登记表单位名称： 统一社会信用代码： 基本资料照片框粘贴相片或相片回执姓名民族 性 别证件号码证件类型身份证 户口簿国籍/地区证件有效期手机号码户口性质本市非农业 外市非农业 本市农业 外市农业通信地址开户银行 建设银行 广发银行 工商银行 中国银行 农业银行 农商银行申领人身份证复印件照片面粘贴处不得超出框体申领人身份证复印件国徽面粘贴处不得超出框体注：1、没有办理二代身份证的未成年人请将户口本本人页（须有本人18位身份证号码）复印件粘贴于实线框内2、港澳台人士请粘贴通行证复印件；其他外籍人士请粘贴护照复印件。本栏仅粘贴申领人证件申领（代办）人签名： 年 月 日代办人证件类型： 代办人证件号码:社会保障卡申领须知1、同一单位职工所选的开户银行应为同一银行。2、申领人在填写表格前须到社保卡办理进度查询网站（http:/sbk.qyhrss.gov.cn/）查询是否已有制卡信息，已有信息的无须再次重复填写此表。3、照片框可粘贴近期一寸白底证件照片，或到符合社保卡照相标准的相馆照相后，直接粘贴相片回执。4、身份证、户口簿复印件必须剪切后粘贴到指定区域，不允许直接装订或依附在申领表后面。5、本表是发放清远市社会保障卡的依据，请申领人用黑色签字笔认真填写，并确保所提供的资料真实、有效。因提供的个人资料错误或缺失所造成的损失由本人自行承担。6、申领人或单位经办人填写申领表后需递交表格到所属区（县市）社保卡服务网点。7、首次申领清远市社会保障卡免收工本费，申领人对填表资料核查无误后，由本人或代办人签名确认并填写日期。8、本人已阅读并同意社会保障卡申领须知，遵守银行卡及银行账户的相关规定，愿意承担因违反规定而造成的一切损失和后果9、咨询电话：400-808-2611 0763-3380097 清远市人力资源和社会保障局印制