外科休克 浙江大学医学院附属第二医院外科王平主任医师 2019 1 概述 休克 shock 是一个有多种病因引起 但最终共同以有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征 是一个亚临床阶段的组织灌注不足向MODS或MOF发展的连续过程 2019 2 概述 有效循环血容量单位时间内在心血管内流动的血量SIRS 全身炎症反应综合症MODS 多器官功能障碍综合征MOF 多器官功能衰竭 2019 3 休克的分类 国际 国内 上分为低血容量性 含失血及创伤性 感染性心源性神经源性血管源性 过敏性 外科常见 低血容量性和感染性休克 2019 4 休克的病理生理 各类型休克共同的病理生理基础有效循环血容量减少组织灌注不足 缺氧 导致微循环的变化代谢变化内脏器官的继发性损害 2019 5 休克的病理生理 微循环的变化休克代偿期 只出不进 代偿期休克抑制期 只进不出 微循环衰竭期 DIC 抑制期 理解的关键 毛细血管前括约肌对儿茶酚胺反应敏感 对酸的耐受性差 相反毛细血管后括约肌则对儿茶酚胺反应迟钝 对酸的耐受性强 2019 6 休克的病理生理 代谢变化无氧代谢必然产生代谢性酸中毒能量代谢障碍 血糖升高内脏器官的继发性损害 MODSorMOF 休克时微循环重新分布 内脏血流量减少 不仅对肺 肾 心 脑和肝的损害 并引起胃肠道黏膜缺血和细胞缺氧细菌移位和内毒素移位 加重SIRS并最终发展为MODS胃肠道被认为是不可逆性Shock和MODS的 启动器官 2019 7 休克的临床表现 代偿期 休克早期 神志清 P R Bp 口干 皮肤湿冷 尿抑制期 休克期 2019 8 休克的临床表现 成人的低血容量性休克 2019 9 休克的诊断 早期诊断非常重要血压下降及尿少等已进入休克抑制期 休克 低血压 2019 10 休克的监测一般监测 精神状态反映脑供血与全身循环状况肤温与肤色体表灌流状况血压稳定血压是治疗关键 不是休克敏感指标 BPs 90mmHg 脉压 20mmHg是休克存在的表现 2019 11 休克的监测一般监测 脉率变化在血压变化之前尿量 是肾灌流的指标 少尿是休克及复苏不完全的表现 高渗利尿 尿崩 尿道损伤例外 2019 12 休克指数 2019 13 休克的监测特殊监测 中心静脉压CVP近心脏的腔静脉压力 反映血容量及右心功能正常值 5 12cmH2O 临床意义结合BP指导临床输液 参见P32表3 1 2019 14 休克的监测特殊监测 肺毛细血管楔压 PCWP 应用Swan Ganz漂浮导管可测得肺动脉压 PAP 和肺毛细血管楔压 PCWP 反映肺静脉及左房 右室压力PCWP正常值 6 15mmHg临床意义 较CVP敏感有严格适应证 临床上当发现PCWP增高 即使CVP正常 也应限制输液 2019 15 休克的监测特殊监测 心输出量 CO 和心脏指数 CI 动脉血气分析血清乳酸盐测定估计休克及复苏的变化趋势正常值 1 1 5mmol L乳酸盐 丙酮酸 L P 10 1 2019 16 休克的监测特殊监测 DIC监测PL 80 109 LPT延长3 以上Fbg 1 5g L或进行性降低3P RBC破碎超过2 有三项以上 结合临床即可诊断DIC 2019 17 休克的治疗 治疗休克的重点恢复灌注对组织提供足够的氧最终目的防止MODS 2019 18 休克的治疗 急救处理处理引起休克的原发伤 病休克体位头和躯干抬高20 30 下肢抬高15 20 建立静脉通道保持呼吸道通畅用药维持血压给氧 保温等 2019 19 休克的治疗 补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键注意监测Bp 尿量 CVP可用晶体液和人工胶体液复苏成分输血的应用3 7 5 NaCl的应用 2019 20 休克的治疗 积极处理原发病休克获得早期复苏 应积极采取合理的手术介入有的情况下 应在积极抗休克同时进行手术纠正酸碱平衡失调早期因过度换气导致低碳酸血症 呼碱严重的酸中毒应予以纠正宁酸毋碱 2019 21 休克的治疗 应用血管活性药物抬高血压是应用应用血管活性药物的首要目的理想的应用血管活性药物迅速抬高血压改善心脏和脑血流灌注 又能改善肾和肠道的血流灌注 2019 22 常用的血管活性药物 血管收缩剂多巴胺 阿拉明多巴酚丁胺去甲 异丙 肾上腺素血管扩张剂 受体阻滞剂 酚妥拉明 酚苄明抗胆碱能药 阿托品 654 2 山莨菪碱 强心药多巴胺 多巴酚丁胺 西地兰 2019 23 休克的治疗 治疗DIC改善微循环肝素 阿司匹林 潘生丁 低右等抗生素的应用休克是应用抗生素的绝对指证 2019 24 休克的治疗 糖皮质激素的应用应用于感染性休克和其他较严重的休克 作用如下阻断 受体兴奋作用 降低周围血管阻力 改善微循环保护细胞内溶酶体 防止溶酶体破裂增强心肌收缩力 增加心排出量增进线粒体功能和防止白细胞凝聚促进糖异生 使乳酸转化为葡萄糖 减轻酸中毒用法 大剂量 短期 静脉滴注 2019 25 休克的治疗 其他药物的应用加强营养代谢支持和免疫调节治疗 3多不饱和脂肪酸 谷氨酰胺吗啡类拮抗剂纳洛酮氧自由基清除剂超氧化物岐化酶 SOD 减轻缺血再灌注损伤前列环素 PGI2 改善微循环 2019 26 感染性休克 外科常见 较难治疗G 杆菌内毒素 也称内毒素性休克多数为冷休克 低排高阻型 少数为暖休克 高排低阻型 G 菌感染早期 2019 27 感染性休克 SIRS systemicinflammatoryresponsesyndrome 全身炎症反应综合征 T38 P 90次 分R 20次 分或过度换气 PaCO212 000或0 1 2019 28 休克的护理 自学 2019 29 外科感染 概述 2019 30 外科感染 定义需要外科治疗的感染 包括创伤 手术 烧伤等并发的感染分类按病菌种类分非特异性与特异性感染按病程进展分急性 慢性 亚急性其他机会感染 二重感染 院内感染等 2019 31 外科感染病因 病菌因素病菌的粘附与入侵病菌的数量与增殖 105 病菌的毒素 2019 32 外科感染病因 人体受感染的原因局部情况皮肤粘膜缺损管道阻塞血运障碍全身性情况 2019 33 外科感染预防 无菌术环境的处理提高机体抗感染能力疫苗的应用原发病的治疗营养改善低蛋白的纠正 2019 34 外科感染病理 非特异性感染典型临床表现 红 肿 热 痛结果炎症好转局部化脓炎症扩散转为慢性特异性感染 2019 35 外科感染 诊断临床表现辅助检查治疗局部治疗抗生素的应用改善全身情况支持治疗 2019 36 浅部化脓性感染 疖与痈定义金葡菌感染检查有无全身性疾病治疗 2019 37 浅部化脓性感染 皮下急性蜂窝织炎定义乙型溶链 金葡菌 大肠杆菌检查有无全身性疾病治疗 2019 38 浅部化脓性感染 丹毒定义 皮内淋巴管网受乙型溶链感染所致特点 病变境界清楚 可有水泡治疗浅部急性淋巴结炎与淋巴管炎 2019 39 手部急性化脓性感染 甲沟炎和指头炎 跳痛是切排指征 化脓性腱鞘炎化脓性滑囊炎掌深间隙感染鱼际间隙感染掌中间隙感染 表现在背侧及前壁 处理应该在掌侧 有规定的切开线 2019 40 全身性外科感染 概述毒血症 菌血症 脓血症 败血症等词目前用脓毒症和菌血症Sepsis 是有全身炎症反应表现 如体温 循环 呼吸等明显改变的外科感染的统称 Bacteremia 是sepsis中的一种 即血培养阳性 与以往的一过性菌血症概念不同 指有明显临床症状的菌血症自学各种细菌感染的特点 2019 41 全身性外科感染 治疗原则处理原发病应用抗生素支持治疗对症处理护理自学 2019 42 特异性感染 破伤风 tetanus 重点 不少见气性坏疽 gasgangrene 是梭状芽胞杆菌 厌氧菌 所致的肌坏死或肌炎 G 2019 43 破伤风 破伤风与创伤有关的特异性感染破伤风梭菌是有芽胞的专性厌氧菌 G 分布于自然界 土壤中广泛存在外毒素 痉挛毒素与溶血毒素致病潜伏期6 12天典型表现 最先受累是咀嚼肌 诊断上要排除脑膜炎 狂犬病 2019 44 特异性感染破伤风 以预防为主 破伤风类毒素与破伤风抗毒素 治疗原则 清除毒素来源 中和游离毒素 控制和解除痉挛 保持呼吸道通畅和防治并发症 2019 45 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 谢谢 ThankYou 2019 48